可逆性后部白質腦病綜合征研究現狀

郭 茜 洪玉娥 徐文安

安徽省合肥市第二人民醫院神經內科（230011）

1 RPLS概念

可逆性后部白質腦病綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）是1996年由Hinchey等[1]提出，當時Hinchey等通過對15例由各種病因引起的具有相似臨床癥狀及神經影像學改變的患者進行了分析，MRI和CT圖像顯示大腦后半區有白質異常信號，其中部分累及小腦和腦干，經止痙、降血壓、免疫抑制劑減量和降顱內壓等對癥處理后，患者CT和MRI影像學改變和神經癥狀消失，從而提出了RPLS概念。之后逐漸被臨床醫師所認識，是一種以神經系統受損為主要表現的影像學綜合征。由于RPLS的發病原因和機制較為復雜，在許多方面尚存在爭論[1-3]，隨著臨床病例的積累和先進的神經影像學檢測手段的應用，人們對RPLS提出了不同的看法：病變部位是否都在大腦后動脈供應區？病理變化是否只限于白質內？病情轉歸是否能完全恢復？Schwartz等觀察到，大多數RPLS患者因血壓突然升高引起一系列腦部病理變化，且病情也不一定都能逆轉，因此，建議以“高灌注性腦病”更為適宜[4]。Dillon等也觀察到該綜合征雖以白質水腫為主，但灰質區也有累及，則建議稱“可逆性后部腦水腫綜合征”[5]。金笑平等從29例RPLS患者中發現部分患者病灶并不在大腦半球后部腦白質，而是位于腦干、小腦白質和側腦室旁等處，認為以“可逆性腦白質病綜合征”可能更符合臨床實際[6]。而Casey等則認為“后部可逆性腦病綜合征”最符合臨床和神經影像學表現的描述[7]。對一例并發進展性狼瘡性腎炎的男孩患者治療時，Pavlakis等發現此患者也具有RPLS的臨床表現，患者有腦出血，神經影像學檢查表明除頂、枕葉白質有病變外，還有累及灰質。因此，建議稱之為“頂枕葉腦病”[3]。盡管對RPLS概念有不同看法，但臨床上目前仍使用RPLS這一名稱。

2 RPLS的病因

對RPLS的確切病因及發病機制還不十分清楚，目前已知的病因包括高血壓腦病、先兆子癇或子癇，各種嚴重腎臟疾病、免疫抑制劑和細胞毒性藥物 （他克莫司、干擾素-α 、環孢霉素A、甲基強的松龍、CHOP聯合化療、順鉑、環磷酰胺、阿糖胞苷、5-氟尿嘧啶、硫唑嘌呤等）的應用。還有一些可能的病因，如膠原性血管疾病（多發性動脈炎、系統性紅斑狼瘡和Behcet綜合征）、急性間歇性血卟啉病、血栓形成性血小板減少性紫癜、應用紅細胞生成素、輸血或輸注免疫球蛋白、腦血管造影術后、頸動脈內膜切除術后、以及血液透析失衡、HIV感染等。并且還有不斷被發現的新病因[8]。Kwon等報道3例RPLS患者，在腹內有神經源性腫瘤，這是一個很罕見的病例[9]。此外兒童麻疹疫苗接種后、麻黃堿過量也可能是RPLS的病因[10]。Schwartz[2]認為可卡因、安非他民的濫用亦可導致RPLS。

3 RPLS發病機制

有關RPLS的病理生理學發病機制研究甚多，但仍然存在許多爭議。目前有關RPLS的發病學說主要為“腦血管自動調節功能崩潰”和“血管內皮損傷”學說。

3.1 腦血管自動調節功能崩潰學說

RPLS患者高血壓導致的血管性水腫是潛在的主要病理生理改變，腦灌流能維持一定的水平是因為自動調節系統的作用，然而短暫的腦自身調節功能會因血壓升高超過調節閾值而喪失，小動脈的繼發性擴張將導致腦灌注壓上升，使液體、大分子甚至紅細胞透過血腦屏障外滲到腦實質內[11]。這也能解釋子癇、頸內動脈內膜剝離術后等導致RPLS的病理生理反應。隨著MRI技術的改進，大多數RPLS患者影像學檢查呈彌散加權成像（DWI）低信號或等信號，而表觀彌散系數（ADC）圖呈現高信號異常，這是血管源性腦水腫的典型信號改變[11,12]。由于大腦自動調節功能過度反應，常導致可逆性腦血管痙攣，引起大腦潛在性可逆性水腫。所以，曾有學者提出過血管痙攣學說。然而，在臨床上大多數RPLS患者腦血管造影和MRI并未發現大腦血管有可逆性痙攣，而有腦血管痙攣的患者又未見RPLS癥狀。因此，“可逆性腦血管痙攣”這種說法沒有得到大家的認同[13]。

3.2 血管內皮損傷學說

血管內皮損傷是RPLS發病的另一個重要因素。近來研究表明血壓升高并非導致RPLS惟一發病因素，一些患者的血壓僅輕度升高或在正常范圍內，這表明腦血管自動調節功能障礙并非必需[14]。Schwartz等對28例先兆子癇或子癇患者進行了研究，發現高血壓腦病腦水腫的發生與高血壓程度無相關性，而與內皮細胞受損標志物，如內皮素（ET）的升高、血液乳酸脫氫酶水平及紅細胞形態異常有密切相關[15]。環孢素A對血管內皮細胞有直接毒性作用，血管內受損后引起內皮細胞釋放ET，導致血管痙攣、血腦屏障破壞，產生腦水腫[14]。另外，有些RPLS患者伴有腎功能不全或衰竭導致體液潴留和代謝排泄障礙，除可造成血壓升高之外，也可引起內皮損傷[16]。對膠原血管性疾病所致的患者研究也表明存在類似的血管內皮損傷，內皮損傷導致血管通透性增加、血腦屏障破壞，最后形成腦水腫[17]。對于免疫抑制治療引起RPLS的機制還不清楚，一般認為可能與藥物直接毒性、低膽固醇血癥、低鎂血癥、血藥水平超過治療范圍等原因有關，其機制也可能與血管內皮損傷有關，其機制包括：①內皮素水平升高導致血管收縮；②與微血栓形成后血栓素水平升高有關，類似于溶血性尿毒癥的癥狀；③對血管內皮的直接毒性[18]。在RPLS的發病機制中，高血壓、血管內皮損傷和體液潴留等因素在RPLS的發病中起了重要的作用。

4 臨床表現

RPLS發病一般多見于成人，女性發病率偏高。一般急性或亞急性起病，常癇性發作、伴有頭痛、嘔吐、嗜睡或意識障礙、精神異常、視覺障礙等。一般無局灶性神經功能缺損，臨床表現較影像學損害輕[18]。癇性發作一般為首發癥狀，開始出現局部性發作，繼而出現全面性發作，多次發作比單次發作要多見。大多數患者有精神行為和意識的改變，首先被觀察到的表現是嗜睡和昏睡，少數患者可出現淺昏迷。精神行為異常表現為反應遲鈍、言語減少、主動性差及思維活動混亂等性格改變。視覺障礙表現為：視物模糊、幻視、忽視、以及偏盲。少數出現局灶性神經癥狀（感覺障礙、腱反射亢進、病理征陽性、偏癱）。出現臨床癥狀前，多數患者有血壓突然升高，但不一定是持久性升高。這些癥狀經及時合理治療后往往能得到消除，一般不留后遺癥，但也有報道為數不少的患者有永久性神經損害。因此，RPLS的“可逆性”是意味著“癥狀能夠被逆轉，而不是說在任何情況下都是可逆”[19]。腦出血不是RPLS的并發癥，而是誘發RPLS的原發病（免疫抑制劑的應用、高血壓、子癇等）的并發癥，如DWI顯示高信號則是預后不良的標志[20]。

5 影像學檢查

RPLS影像學變化特征是：大腦半球后部（頂、枕葉）白質彌漫性水腫區，MR表現為T1加權等信號或低信號，T2加權為高信號，增強造影病灶無強化；CT影像為低密度。當血腦屏障受損、血液外滲時，CT平掃或T1加權圖像可見斑點和小片狀高信號。RPLS患者的血管造影一般多數是正常，也有少數出現大、中動脈節段性、可逆性狹窄[21]。病變具有對稱性受累傾向，但累及程度和臨床癥狀通常是不對稱的。病灶可累及額葉、顳葉和基底節，也有少數患者可累及腦干和小腦，但枕葉通常不累及。在MR水抑制（FLAIR）應用之前，報道皮質受累較少。但FLAIR序列檢測應用后，94%RPLS患者發現有皮質區受累，占總病灶的46%，尤其在病變早期更明顯[6]。DWI和ADC圖像有利于病灶的檢出和鑒別。RPLS的血管源性腦水腫的典型信號改變是DWI顯示病變部位為低或等信號，而ADC圖像則為高信號。Kwon等[9]對4例患者進行了磁共振波譜（MRS）檢查，當神經癥狀消失后，MRS顯示為正常波譜。而當神經癥狀出現時，患者乳酸峰增高，膽堿（Cho）、N-乙酰天冬氨酸（NAA）、肌酸（cr）峰正常；乳酸峰增高是神經元能量代謝異常的表現；NAA正常表示神經元的功能無損害，這些檢測指標與RPLS預后是相符的。另外，也用MRS檢查為正常波譜來解釋RPLS的可逆性。 Hinchey對15例患者用CT或MRI檢查進行了隨診復查，發現所有患者腦白質病變明顯改善或完全恢復，但如早期沒有得到及時合理的治療，則會出現腦出血或梗死，導致永久性神經損傷。

6 診斷及鑒別診斷

如醫師對RPLS認識不足，在臨床實踐中容易造成對RPLS的誤診。特征性的臨床表現和典型的神經影像學圖像是RPLS診斷的主要依據，醫師還可根據治療后兩周內癥狀、體征消失或恢復至病前水平，以及復查的影像學檢查是否已恢復正常或恢復至病前水平，來明確診斷。在診斷中需與下列疾病鑒別：①脫髓鞘性疾病：此病病情呈緩解、復發或進行性加重，CT或MR圖像為彌散性、對稱性類圓形斑片狀異常信號。病史、治療反應及預后與RPLS完全不同。②腦靜脈竇血栓形成：以產褥期女性多見，顱內壓增高和癲癇發作為特征，血管造影多為深、淺靜脈及靜脈竇狹窄、充盈缺損或閉塞。MR圖像顯示腦水腫，可出現“條索征”、“空δ征”；治療反應與RPLS不同。③ 基底動脈尖綜合征（TOBS） 影像學上TOBS距狀裂和枕葉中線旁結構受損，而RPLS該區無累及；病變以細胞源性水腫為主，DWI顯高信號，ADC圖為低信號，同時，TOBS為不可逆損害，預后較差，因此不難鑒別。另外，還應與腦感染性疾病、特異性或非特異性腦動脈炎、腦膠質瘤及遺傳性腦動脈病、腦寄生蟲相鑒別。

7 治療和預后

由于RPLS的可逆性特點，臨床上強調早期診斷、早期治療，同時，積極控制或治療原發病。不同的病因用不同的方法治療（如脫水降顱內壓、降血壓治療、控制抽搐、停用免疫抑制藥物應用等），同時，注意水、電解質平衡及營養支持治療。RPLS一般預后良好，早期合理治療病情完全可得到控制，多數能完全恢復，不留后遺癥。有癇性發作的患者在影像學病變消失后停藥，不必長期抗癲癇治療。如果延誤診斷和早期治療，可能導致神經損傷的不可逆性，如并發腦出血、腦梗死或腦干受損是預后不良的標志。

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