麻醉監測管理技術在微創經皮腎鏡取石術中的應用

黃堯文 齊春雨 董 薈 周平義 郭錦潮 黃 勇 許才燕

廣東省廣州市番禺區第二人民醫院（511470）

廣州市番禺區第二人民醫院于2009年5月至2010年4月在麻醉監測管理（monitored anesthesia care，MAC）加局部浸潤麻醉（簡稱局麻）下完成B超引導微創經皮腎鏡取石（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）手術14例，并與同期施行的椎管內聯合麻醉（CSEA）、氣管內插管全憑靜脈麻醉（TIVA）下B超引導MPCNL手術做比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年5月至2010年4月在廣州市番禺區第二人民醫院行MPCNL治療腎結石或輸尿管上段結石的全部患者34例，術前麻醉訪視時詳盡告知各種麻醉方式的施行步驟、優點、可能出現的不良反應及并發癥、圍術期注意事項和費用等，由患者自己選擇麻醉方式[1]，分為全麻（TIVA）組、椎管內聯合麻醉（CSEA）組和局麻(MAC)組。選擇TIVA下手術的共11例，其中男7例，女4例，年齡42～67歲，平均（53.3±6.8）歲；選擇CSEA下手術的共8例，其中男5例，女3例，年齡38～61歲，平均(51.7±5.4)歲；選擇MAC下手術的共15例，其中男9例，女6例，年齡41～64歲，平均(54.5±6.1)歲。全部病例ASAⅠ～Ⅱ級，無精神異常、氣道畸形和呼吸道感染等。

1.2 方法

所有患者均住院第2天手術。術前禁食、禁飲≥6h，入室前30min肌內注射力月西0.05～0.075mg/kg、阿托品0.5mg，并開放靜脈輸注復方氯化鈉液。入室后接美國SpectrumTM多功能監護儀連續監測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2），觀察CSEA組和MAC組患者的感受。

TIVA組：以芬太尼2～4μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、維庫溴胺0.08～0.1mg/kg麻醉誘導，氣管內插管后接Aeon7500A麻醉機控制通氣，監測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），呼吸頻率12次/min，潮氣量8～10mL/kg，吸呼比1∶2，保持PETCO2在35～45mmHg。麻醉維持：微量注射泵持續輸注瑞米芬太尼0.2～0.3μg/（kg·min）、丙泊酚60～120μg/（kg·min），間斷25～40min注射維庫溴胺1～2mg，手術結束后根據需要給予新斯的明+阿托品拮抗肌松。麻醉深度維持在心率、血壓不超過麻醉前的±20%[2]。

CSEA組：采用兩點法，即于T11～12椎間隙行硬膜外腔穿刺、向頭端置管，用藥為1.6%利多卡因；L3～4椎間隙行針內針腰麻，用藥為0.75%羅哌卡因mL，麻醉平面固定在T6以下。于截石位前緩慢靜注哌替啶0.8～1mg/kg、氟哌利多0.04～0.05mg/kg，并常規鼻導管吸氧，必要時加用縮血管藥維持循環系統的穩定。

MAC組：于截石位前緩慢靜注哌替啶0.8～1mg/kg、氟哌利多0.04～0.05mg/kg，并常規鼻導管吸氧。截石位后2%利多卡因行尿道黏膜麻醉，并以2mg/（kg·h）的速率微量注射泵持續輸注丙泊酚，不給首劑負荷量，術中調節輸注速度使患者處于鎮靜、淺睡狀態，對大聲呼喚能應答即警覺鎮靜（OAA/S）評分[3]為3～4分，術畢根據用量、時間和體質量計算平均輸注速率；俯臥位后在穿刺點處以1%利多卡因充分局部浸潤麻醉至腎包膜。

1.3 統計學分析

采用SPSS 10.0軟件完成，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用u檢驗，組內比較用配對t檢驗；計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

TIVA組11例，男女之比1.75∶1，平均年齡（53.3±6.8）歲，平均體質量（60.3±7.6）kg，平均手術時間（130±26）min，平均住院日（6.2±0.4）d，平均住院費用（21206.5±928.7）元； CSEA組8例，男女之比1.67∶1，平均年齡(51.7±5.4)歲，平均體質量（58.4±6.6）kg平均手術時間（133±24）min，平均住院日（6.1±0.4）d，平均住院費用（19625.3±856.5）元；MAC組15例，男女之比1.5∶1，平均年齡(54.5±6.1)歲，平均體質量（60.1±5.9）kg平均手術時間（128±25）min，平均住院日（6.0±0.5）d，平均住院費用（19513.6±904.2）元。3組性別比例、年齡、體質量、手術時間及住院日比較無統計學意義（P＞0.05）。CSEA組和MAC組的住院費用差異無顯著性（P＞0.05），但均少于TIVA組的住院費用（P＜0.01）。

3組患者均鎮痛滿意，順利完成手術，其中CSEA組有2例患者因俯臥位超過100min出現躁動而需加用靜脈輔助藥。CSEA組和MAC組患者術中呼吸平穩，經鼻導管吸氧后SpO2均能保持在96～100%。在俯臥位前，3組患者的HR、MAP均能維持在正常的波動范圍。俯臥位后2～5min，CSEA組患者（未見因體位變動導致麻醉平面升高現象）的MAP有明顯下降，與麻醉前相比P＜0.01，其中有6例（75%）患者需要使用縮血管藥物；而TIVA組、MAC組患者的HR、MAP與俯臥位前無明顯變化，兩組間也無顯著性差異（P＞0.05）。

MAC組患者的丙泊酚平均輸注速率為（2.05±0.72）mg/（kg·h），術中OAA/S評分全部為3～4分，鎮靜、鎮痛滿意。

3 討 論

尿石癥是我國常見的泌尿外科疾病之一，MPCNL是治療腎結石及輸尿管上段結石的良好手段，因其創傷小、痛苦少、住院時間短而受到患者的歡迎[4]。主要步驟是：麻醉后取截石位，膀胱鏡下經尿道行患側逆行輸尿管插管，轉俯臥位在B超引導下經皮腎穿刺，腎鏡明視下碎石，高壓沖洗或取石鉗取凈結石，留置輸尿管內支架管和腎造瘺管。多采取氣管插管全身麻醉或椎管內麻醉[4-6]，也有學者[7]報道局部麻醉B超引導下MPCNL，但未見有MAC用于MPCNL的報道。

綜合上述報道，氣管插管全身麻醉、椎管內麻醉與局部麻醉均能較好的滿足B超引導下MPCNL手術的要求，但都存在一些弊端：氣管插管全身麻醉時氣管插管和拔管對患者刺激大、全身用藥多，仍是很多患者畏懼手術的原因之一[1]，且麻醉費用高；椎管內麻醉多采用兩點法，麻醉操作創傷和誤傷風險大、變換體位時循環不穩定和術中躁動等；局部麻醉患者難免緊張和焦慮、術中仍需輔助鎮痛藥物且缺少專業麻醉醫師的監測。

MAC是指患者接受局部、區域麻醉或未用麻醉時，麻醉醫師提供監測和鎮靜/鎮痛藥物，達到鎮靜/鎮痛和遺忘的目的，以提供一個安全、舒適的手術環境[8]。丙泊酚是一種快速短效靜脈麻醉藥，最大優點是恢復快，持續輸注蓄積作用小，血藥濃度和鎮靜水平易于調控，小劑量[0.025～0.075mg/（kg·min）]輸注在局麻和區域麻醉是可以提供鎮靜且對呼吸影響小[3]。本研究MAC組患者經靜脈注射哌替啶-氟哌利多合劑并靜脈輸注丙泊酚（2.05±0.72）mg/(kg·h)，術中根據OAA/S評分標準判斷患者鎮靜深度，調節丙泊酚輸注速度使患者安靜嗜睡、對周圍事物淡漠，但可對語言指令和生理刺激有自主反應，保持自主呼吸和呼吸道通暢，輔以鼻導管吸氧，全部病例脈搏氧飽和度均能維持在96%以上。因此筆者認為在有良好的術前宣教、嚴密的術中監測和完備的緊急氣道處理和復蘇設備的基礎上，以丙泊酚為主的MAC技術用于B超引導下MPCNL手術時效果切實安全、操作簡便、創傷小且費用較全身麻醉低，值得臨床推廣應用。

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[6]羅遠國,李洪,曾軍等.經皮腎鏡鈥激光碎石術的麻醉探討[J].微創醫學,2007,2(3)：203-204.

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[8]Sa Rego MM,Watcha MF,White PF.The changing role of monitored anesthesia care in the ambulatory setting[J].Anesth Analg,1997,85(5)：1020.