夾板固定配合中藥內服治療兒童肱骨髁上骨折52例

羋吉強

(山東省章丘中醫院,250200)

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部骨折,6～7歲為發病高峰,若處理不當將產生各種后遺癥或并發癥。2001年8月～2008年12月,筆者運用中醫傳統的手法復位、小夾板固定配合內服中藥的方法治療兒童肱骨髁上骨折52例,取得了滿意的療效,現總結報道如下。

一般資料

52例患者中,男性33例,女性19例;年齡2 ～ 14歲,平均7.5歲;傷后就診時間1～48h,平均4h。左側21例,右側31例;全部為閉合性骨折。伸直型38例(橈偏型31例,尺偏型11例),屈曲型 10例,無明顯移位4例。合并癥:神經損傷者5例,其中橈神經損傷3例,正中神經和尺神經損傷各1例。

治療方法

所有患者全部在門診采取手法復位。為減少并發癥,復位時遵循橈側嵌插、尺側分離、尺偏型矯枉過正的原則進行。復位良好的標準以X線片上恢復骨折段的正常軸線,而不是達到骨折斷端的完全對位。復位后以活血化瘀、消腫止痛的中藥內服,可塑性夾板固定。固定時后側夾板超過肘關節,內、外側夾板超過肘尖,同時內側壓墊低于骨折線,外側壓墊高于骨折線。伸直型骨折患者肘關節固定于90°,尺偏型者前臂旋前,橈偏型者前臂旋后,屈曲型骨折患者固定于120°,并以紗巾懸吊胸前。前1周每1～2天復查1次,調節夾板松緊度,并觀察傷肢感覺、運動和血循環情況,發現異常及時處理。以后間隔3～4天復查1次。固定期間囑患者握拳、伸屈手指及活動腕關節。一般在4～5周后拍片達到臨床愈合,即拆除外固定,以舒筋活絡中藥外洗,患肢主動功能鍛煉,禁忌粗暴被動活動。

治療結果

療效標準:雙側肘關節活動比較,治療結果分為優:肘關節伸曲活動受限 ＜10°,肘內翻 ＜5°;良:肘關節伸曲活動受限 10°～ 20°,肘內翻 5°～ 10°;可 :肘關節伸曲活動受限21°～ 30°,肘內翻11°～ 15°;差:肘關節伸曲活動受限 ＞30°,肘內翻 ＞15°。

52例患者隨訪3個月～4年,平均1.5年,所有骨折全部愈合。優29例,占55.8%;良19例,占36.5%;可4例,占7.87%;差0例。5例伴有神經損傷的患者均在3個月內恢復,沒有1例發生缺血性肌攣縮。

討論

兒童肱骨髁上骨折的特點:肱骨髁上骨折根據其受傷姿勢可分為伸直型和屈曲型,其中伸直型占90%以上。伸直型按骨折遠端移位情況又分尺偏型和橈偏型,尺偏型骨折愈合后肘內翻發生率高,同時并發神經、血管損傷的幾率也很高,處理不當,將會遺留嚴重的后遺癥,影響肘關節功能甚至終生殘疾。

兒童肱骨髁上骨折的診斷較容易,需要注意的是可能產生的并發癥。在診斷的同時要密切注意手部溫度、脈搏、運動及感覺,以明確有無血管、神經損傷。

對于閉合性骨折,運用中醫傳統的手法復位、小夾板固定及內外用藥,取得了良好的療效。目前,手法復位技術成熟,療效肯定,痛苦小,費用低,患方樂于接受,應當作為閉合性骨折的首選。該方法最大限度地保證了骨折端軟組織的完整性和血運,有利于骨生長。但是盲目手法復位和多次粗暴復位,可加重軟組織損傷,使患肢腫脹進一步加重,有導致前臂Volkmann肌攣縮的危險,后期肘關節僵硬和骨化性肌炎的發生率提高。因此對肢體腫脹嚴重者應視為禁忌證,并且骨折手法復位的次數應低于3次。

如果合并嚴重的血管、神經損傷,或者開放性骨折、不穩定骨折以及陳舊性骨折,影響關節功能者,則需手術治療。手術盡量減少軟組織剝離,選用可靠、簡便的內固定物。目前,交叉克氏針固定報道較多,效果滿意。

并發癥的防治:(1)早期并發癥:①神經損傷:通常是神經挫傷,斷裂傷少見。大多數肱骨髁上骨折采取非手術治療的患者,即使就診時有神經損傷的體征,也并不需要立即手術探查,可在治療中定期復查,一般可在1～3個月內恢復。若仍然沒有好轉的跡象,則可手術修復。②血管損傷:主要是肱動脈損傷,多見于伸直型骨折。患者入院時必須注意觀察“5P”征,即疼痛(pain)、橈動脈搏動消失(pulselessness)、皮膚蒼白(pallor)、感覺異常(paresthesia)、癱瘓(paralysis)。復位時手法忌粗暴,夾板或石膏固定后要告誡患者隨時就診,及時調整松緊度。整復后嚴密觀察血管功能狀態,如癥狀或體征嚴重,則需要進行肱動脈探查。③缺血性肌攣縮:又稱Volkmann肌攣縮,是最嚴重的并發癥,發生率雖少,一旦發生,患者可能終身殘疾,目前尚無有效的治療措施,因此早期診斷和預防是關鍵。該癥多因動脈受壓或包扎過緊所致。最早癥狀是劇痛,被動伸直手指時更明顯,隨后橈動脈搏動減弱或消失,手指發紺、發涼、麻木。發現后應采用手術探查或解除外固定進一步觀察。

(2)晚期并發癥:①肘內翻:肘內翻是兒童肱骨髁上骨折引起的最常見的并發癥。發生的原因和機制目前尚未明了,但多數學者認同一次形成學說,即肘內翻是由于骨折整復不良主要是骨折遠端向內側傾斜和旋轉所造成的畸形愈合。在復位時遵循尺偏矯枉過正的原則,固定注意壓墊的正確放置,可以減少發生率。如果肘內翻＞15°,可截骨矯正。②骨化性肌炎:骨化性肌炎確切原因尚不清楚,多數學者認為傷后反復手法復位所造成的損傷是發病的重要因素,損傷的骨組織向其周圍釋放骨誘導因子。因目前尚無特別有效的方法來控制該并發癥的發生,故重在預防。對肱骨髁上骨折的患兒應盡可能避免反復多次手法整復,暴力手法更應禁止,手術盡可能地選用前外側或后外側切口。功能鍛煉以主動鍛煉為主,禁忌粗暴被動活動。

綜上所述,兒童肱骨髁上骨折的治療技術雖很成熟,但無論是手法復位還是手術治療都存在并發癥,給患者帶來極大痛苦。如何減少并發癥的產生,提高治療效果,仍是臨床醫生面臨的具有挑戰性的課題。