強化局部麻醉在鼻內窺鏡手術中的應用

蕭建新,楊承祥,劉悅勝,唐 雋

(廣東省佛山市第一人民醫院:1.耳鼻咽喉-頭頸外科;2.麻醉科 528000)

強化局部麻醉在鼻內窺鏡手術中的應用

蕭建新1,楊承祥2,劉悅勝1,唐 雋1

(廣東省佛山市第一人民醫院:1.耳鼻咽喉-頭頸外科;2.麻醉科 528000)

目的探討應用咪唑安定、氟哌利多和哌替啶行強化局部麻醉在鼻內窺鏡手術中的麻醉效果。方法隨機選取強化局部麻醉和普通局部麻醉手術病例各34例,以視覺模擬評分法(VAS)記錄患者術后對疼痛的評分,以警覺/鎮靜評分(OAA/S)標準記錄術中患者的反應,同時記錄術中平均動脈壓和血氧飽和度的變化以及出血量,并進行比較分析。結果強化組鎮痛評分為(1.12±1.14)分,鎮靜評級為(3.35±1.04)級,評分、評級與普通組比較差異有統計學意義。術中平均脈搏血氧飽和度(SpO2)95%以上。平均動脈壓(MAP)變化無差異。術中出血量平均28 mL。結論強化局部麻醉下鼻內窺鏡手術具有鎮痛效果強和鎮靜效果好的優點,患者能在接近無痛狀態下接受手術,消除對手術的恐懼,避免患者術中躁動對手術操作的影響。術后沒有留下不良的記憶。

內窺鏡檢查;外科手術;局部麻醉

目前內窺鏡鼻竇手術已廣泛應用于臨床,除手術技巧外,不同的麻醉方式也影響手術操作和效果。麻醉方式有經氣管插管復合靜脈全身麻醉和局部麻醉。全身麻醉效果好,患者舒服,但費用高。局部麻醉費用低,麻醉效果往往不盡如人意。作者采用強化局部麻醉方法取得良好的麻醉效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2003年3月至2006年5月因慢性鼻竇炎、鼻息肉以及鼻中隔偏曲在局部麻醉下接受鼻內窺鏡手術的病例資料。按麻醉方式隨機選取68例,分強化局部麻醉組(強化組)和普通局部麻醉組(普通組)各34例。所有病例中男46例,女 22例;年齡 15～77歲,平均33.6歲。

強化組34例中慢性鼻竇炎伴鼻息肉24例,其中Ⅰ型1期5例,Ⅰ型2期9例;Ⅱ型1期2例,Ⅱ型2期7例;Ⅲ型1例。鼻中隔偏曲10例。普通組34例中慢性鼻竇炎伴鼻息肉28例,其中Ⅰ型1期3例,Ⅰ型2期10例;Ⅱ型1期3例,Ⅱ型2期9例,Ⅱ型3期3例。鼻中隔偏曲6例。所有病例按病情不同分別施行經鼻內窺鏡鼻中隔黏膜下部分切除術、鉤突切除上頜竇口擴大或加前組篩竇開放術、全組篩竇開放術、蝶竇開放術等。

1.2 麻醉方法 普通組術中鼻腔局部用含1%地卡因30 mL加1‰腎上腺素3 mL的濕棉片先后填入嗅裂直至鼻頂、中鼻道、下鼻道和總鼻道2次進行鼻腔黏膜浸潤麻醉,于鼻丘、鉤突黏膜下注射1%利多卡因20 mL加1‰腎上腺素6滴行黏膜浸潤麻醉,行鼻中隔矯正者加立特氏區黏骨膜下浸潤麻醉。強化組在普通組局部麻醉方式的基礎上,加靜脈注射咪唑安定、氟哌利多和哌替啶強化麻醉。方法是手術開始前5 min靜脈注射咪唑安定0.06 mg/kg,同時靜脈注射氟哌利多2.5 mg、哌替啶50 mg。

1.3 麻醉效果的評估 (1)疼痛評分,術后采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)記錄患者對術中疼痛的評分[1]。0分為無痛,11分為劇痛,小于3分為良好,3～4分為基本滿意,大于或等于5分為差。(2)以警覺/鎮靜評分(observers assessment of alertness/sedation scale,OAA/S)標準記錄術中患者的反應[2]。5級為對正常呼名有正常應答,4級為對正常呼名應答遲鈍,3級為對正常呼名無反應,但對反復大聲呼名能應答,2級為對大聲呼名無應答,但對拍頭和搖頭能應答,1級為對拍頭和搖頭無應答,對傷害性刺激有反應。(3)監測記錄手術開始、手術15 min、手術 30 min、手術結束時和手術結束后15 min的 MAP、SpO2,并記錄術中出血量。

1.4 統計學方法 全部數據應用SPSS11.0軟件進行統計分析。兩組間方差齊性相等者采用方差分析,方差齊性不等者采用秩和檢驗。組內不同時段數據用配對t檢驗分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組鎮痛評分和鎮靜評級比較 強化組與普通組不同麻醉方式的鎮痛效果和鎮靜效果比較,差異有統計學意義(表1、圖1)。

表1 兩組鎮痛評分和鎮靜評級比較(x ±s)

2.2 兩組不同時段SpO2比較 強化組與普通組在不同麻醉方式下手術開始、手術30 min和術后 15 min SpO2比較,差異有統計學意義,在手術15 min和手術結束時SpO2比較,差異有統計學意義(表2、圖 2)。

表2 兩組不同時段SpO2比較(±s,%)

表2 兩組不同時段SpO2比較(±s,%)

組別 手術開始 手術15 min 手術30 min 手術結束 術后15 min強化組 96.41±1.54 95.91±0.75 95.56±1.16 95.56±1.89 96.76±1.07普通組 97.35±1.28 96.50±1.66 96.44±1.37 96.35±1.59 97.44±1.50 P＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組不同時段M AP變化(±s)

表3 兩組不同時段M AP變化(±s)

組別 手術開始 手術15 min 手術30 min 手術結束 術后15 min強化組 93.61±4.73 89.86±5.33 87.87±5.48 86.75±4.90 88.77±3.72普通組 93.19±4.94 91.39±6.20 89.81±5.31 87.89±3.60 89.54±5.75 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組不同時段MAP變化 強化組與普通組在不同麻醉方式下手術前、后M AP比較,差異無統計學意義(表3)。

圖1 兩組鎮痛評分和鎮靜評級比較

圖2 兩組SpO2變化

2.4 兩組術中平均出血量 強化組28 mL,最小10 mL,最多150 mL;普通組64 mL,最小10 mL,最多300 mL。

2.5 不良反應 兩組手術期間和手術后未見任何不良反應,如明顯皮膚瘙癢、呼吸抑制等。沒有1例出現手術并發癥。

3 討 論

鼻內窺鏡手術部位深入,空間狹小,操作精細、困難,加上鼻腔毛細血管豐富,術中容易出血,影響手術視野。術中麻醉有其特殊性。韓德民和周兵[3]提出按篩泡的類型作為麻醉方式的選擇依據,空泡型手術范圍小,患者能耐受,首選局部麻醉;蜂窩型和骨質增生型,尤其后者,需全組鼻竇開放,手術范圍大,應首選全身麻醉。臨床上常對精神緊張、疼痛敏感及如病變為全組鼻竇或有前期手術者采取全身麻醉的方式。全身麻醉下患者無痛,醫生能夠從容進行手術,但費用高昂。且術中出血多,并發癥發生率高[4]。本文兩組病例術中平均出血量小于100 mL。且強化組明顯小于普通組。所有病例沒有發生手術并發癥。

局部麻醉下行鼻內窺鏡手術,麻醉部位只局限于鼻腔,手術深入至鼻竇時會由于麻醉不到位引起患者的疼痛感。另外,患者處于清醒狀態,對手術恐懼緊張,術中會出現躁動,影響醫生的操作。強化組以局部麻醉為主,輔以靜脈注射咪唑安定、氟哌利多和哌替啶強化麻醉。術中患者呈嗜睡狀,神志清醒,可以喚醒。此種麻醉恢復平順而迅速,患者術后即可進行正?；顒?。本組結果顯示,強化組鎮痛良好,評分為(1.12±1.14)分;鎮靜滿意,評級為(3.35±1.04)級。鎮痛效果和鎮靜作用優于普通組。咪唑安定是一種水溶性的苯二氮類藥物,起效快(靜脈注射即刻起效),有較好的鎮靜、肌松、順行性遺忘作用,并可增強其他麻醉藥的鎮痛作用。在靜脈注射后30 min血藥濃度達峰值。氟哌利多靜脈注射后5～8 min起效,持續時間約3～6 h,安定作用強。哌替啶是常用的鎮痛藥。當上述3種鎮靜鎮痛藥物聯用時,其鎮痛鎮靜作用強,持續時間足以完成手術操作,且術后對手術過程的不良記憶淡薄。另一方面,為了減輕患者術中的恐懼和躁動,術前詳細向患者解釋手術步驟和術中可能出現的不適,讓患者對手術過程有整體的概念,對術中出現的可能不適有心理準備,這樣能有效減輕患者的精神壓力,取得患者術中的積極配合[5]。

咪唑安定和哌替啶都有呼吸抑制作用,其程度與劑量有關。強化組術中SpO2平均在95%以上。不同時段的SpO2與手術開始比較,差異無統計學意義(P＞0.05),提示術中患者通氣功能良好,沒有呼吸抑制情況。術中SpO2的變化趨勢,強化組與普通組相似,先低后高。兩組不同時段比較,其中手術開始、手術30 min和術后15 min差異有統計學意義。而手術15 min和手術結束時差異無統計學意義。強化組靜脈注射鎮靜鎮痛藥后,患者進入淺睡眠狀態,呼吸稍慢、淺,是SpO2稍低的原因。普通組患者在術中處于清醒狀態,術后雙鼻填塞不通氣,感受恐懼、疼痛、出血,伴隨出現緊張、躁動,呼吸頻率加快,是SpO2較高的原因。為避免術中出現低氧血癥,手術時可采取一些必要的措施,如鼻腔麻醉后在后鼻孔位置填上紗條,避免血液流下口咽,有效防止窒息。手術過程中SpO2低于94%時應叫醒患者,囑其深呼吸。雖然本組所有病例沒有常規術中給氧,也沒有出現術中缺氧的狀況,因為術中手術醫生會不斷與患者進行溝通。從安全方面考慮,更有利的方法是術中經口腔持續供氧。

手術過程中兩組MAP比較差異無統計學意義,提示強化麻醉方法對心血管系統無影響。

綜上所述,強化局部麻醉具有鎮痛效果強和鎮靜作用好的優點[6]?；颊吣茉诮鼰o痛狀態下接受手術,消除對手術的恐懼,避免患者術中躁動對手術操作的影響。術后沒有留下不良的記憶。但術中應監測SpO2等,并采取一些必要的措施預防低氧血癥。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:2546.

[2] Chernik DA,Gillings D,Laine H,et al.Validity and reliability of the observer′s assessment of alertness/sedation scale:study with intravenous midazolam[J].J Clin Psychopharmacol,1990,10(4):244.

[3] 韓德民,周兵.鼻內窺鏡外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:119.

[4] 李源,許庚.內鏡鼻竇手術中出血問題的探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1996,31(1):8.

[5] 柴靜,藺習鳳.對實施局部麻醉手術患者的心理調查及分析[J].重慶醫學,2006,35(8):758.

[6] 方紅雁,高明華,李勁松,等.影響鼻竇內窺鏡手術療效的多因素回歸分析[J].重慶醫學,2008,37(20):2272.

R765.041;614.32

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1671-8348(2010)08-0980-03

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