持續(xù)質量改進在內鏡醫(yī)院感染管理中的應用

許琴芬

無錫市人民醫(yī)院感染管理科（214023）

衛(wèi)生部2004年頒布了我國第一版《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），進一步規(guī)范了內鏡的清洗消毒工作，對預防醫(yī)院感染的發(fā)生起到非常重要的作用。一年來，無錫市人民醫(yī)院將持續(xù)質量改進引入胃鏡中心醫(yī)院感染管理中，針對存在問題，加強胃鏡清洗消毒監(jiān)控，取得了良好效果，報道如下。

1 存在問題

1.1 認識不到位，重視不夠

胃鏡診療患者一般門診居多，如發(fā)生醫(yī)院感染在醫(yī)院內不易被發(fā)現(xiàn)，導致醫(yī)務人員對胃鏡診療所引起的疾病傳播隱患認識不清，重視不夠[1]。

1.2 制度不健全，有章不循

無嚴格的感染管理考核制度，因而削弱了對科室的管理約束；在操作過程中工作人員未規(guī)范執(zhí)行清洗消毒流程，如清洗時活檢孔道不能做到每根刷洗，多酶洗液未一用一換，因胃鏡數(shù)量不足，導致消毒時間不夠，不能確保消毒效果；另外清洗消毒登記不規(guī)范，流于形式，不能提供具體清洗消毒時間的依據(jù)。

1.3 清洗消毒人員不足

因臨床護理人員缺編，導致胃鏡室清洗消毒人員配備相對不足，不能滿足胃鏡清洗消毒需要，直接影響胃鏡清洗消毒質量。

1.4 設施設備不到位

由于胃鏡價格昂貴，為控制成本，胃鏡數(shù)量配備相對不足，不能滿足診療人次的需求，為了要在有限時間內完成患者的診療工作，人為地縮短了清洗消毒時間；此外清洗消毒槽相對不足，不能滿足多臺胃鏡操作的清洗消毒工作；專用儲鏡柜配備不足，致消毒后的胃鏡儲存方法不合理，易造成污染。

1.5 專業(yè)知識掌握不夠

胃鏡清洗消毒無專職管理人員，部分從業(yè)人員沒有通過專業(yè)知識培訓，缺乏內鏡清洗消毒方面的知識，如對胃鏡清洗的流程及要求不掌握，導致清洗不徹底；浸泡消毒時間不夠；診療操作及胃鏡清洗時未做好自身防護等。

2 相應的質量改進方案

2.1 加強教育，提高認識

2.1.1 注重對從業(yè)人員的職業(yè)道德教育，強化她們對院感知識的學習，宣傳感染控制的重要性，提高認識。轉變觀念，增強預防院內感染的自覺性和責任感。

2.1.2 經常跟科主任進行溝通，對感染管理中存在的問題及時向科主任反饋，引起科主任重視。

2.2 開發(fā)領導，取得支持

感染管理工作離不開領導的支持，沒有尚方寶劍，難以順利開展工作。我們借用上級檢查的力量或其他醫(yī)院發(fā)生院感不良事件的時機，對在工作中存在的感染隱患、解決問題的迫切性及方案及時向院領導匯報，以引起領導高度重視，通過召開現(xiàn)場辦公會的形式，促使工作及時得到整改。

2.3 健全制度，有章可循

根據(jù)內鏡消毒技術規(guī)范，完善了胃鏡室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、監(jiān)測制度，工作人員個人防護制度，制定了胃鏡清洗消毒操作流程，并上墻，便于工作人員對照執(zhí)行。增訂了醫(yī)院感染管理考核制度，使各項工作做到有章可循。

2.4 增加胃鏡清洗工作人員，確保質量

根據(jù)《規(guī)范》要求，對胃鏡檢查、清洗、消毒全過程所需時間進行測算，給予配備相應人員。原則上一臺胃鏡操作需配二名護士，其中一名配合胃鏡操作，一名負責胃鏡的清洗消毒工作。在護理人員缺編的情況下，無錫市人民醫(yī)院配備了兩名專職清洗工人，每天在當班護士督導下進行工作。另外專門配備一名護士長，全面負責胃鏡室的清洗消毒質量管理。

2.5 加強硬件建設，設備配置到位

對照《規(guī)范》要求，無錫市人民醫(yī)院根據(jù)胃鏡工作量，加大硬件設施的投入，增配了由計算機程序控制的胃鏡清洗消毒工作站（五槽）、胃鏡全自動清洗消毒機、內鏡儲存柜等。為保證胃鏡在使用前能達到規(guī)定的消毒時間要求，增加了胃鏡的數(shù)量，保證診療周轉需要。活檢鉗做到一次性使用，以確保診療安全。

2.6 多形式、多途徑加強專業(yè)知識培訓，提高實際操作能力

首先，由院感專家就《內鏡清洗消毒規(guī)范》對胃鏡室護士、工人等人員進行集中授課培訓，從理論上掌握胃鏡清洗消毒要求；其次，由經考核合格的胃鏡清洗專職人員進行示范操作，增加感性認識；第三，實行準入制，對接受培訓的工作人員進行理論、技能考核，做到人人過關。通過理論及技能考核獲得資格證書者，方能從事胃鏡的清洗消毒工作；第四，組織專職人員赴上海、浙江等先進醫(yī)療單位參觀學習，進一步拓寬了視野，更新了觀念，增長了知識。

2.7 注重標準預防，做好職業(yè)防護

要求胃鏡診療和清洗消毒人員嚴格執(zhí)行無菌操作，在診療過程中要掌握自我防護要求，實行標準預防。在胃鏡操作時戴口罩、帽子、手套外，對特殊感染的患者或預計有飛沫、血液、體液噴濺的操作，應戴護目鏡。胃鏡清洗消毒時，人員相對固定，操作時戴橡膠防護手套、防滲透圍裙等防護用品，以確保患者及工作人員的安全。

2.8 規(guī)范清洗消毒登記，做到有據(jù)可查

進一步規(guī)范胃鏡清洗消毒的登記，按要求設計了兩張登記表，分別為胃鏡清洗消毒登記本及患者診療登記本。胃鏡清洗消毒登記本由負責清洗的工作人員記錄，內容包括：胃鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項；患者診療登記本由負責配合胃鏡操作的護士記錄，內容包括：就診患者姓名、使用胃鏡的編號、操作時間、操作人員姓名。根據(jù)每根胃鏡的清洗消毒時間與使用時間是否對應，可作為胃鏡清洗消毒是否規(guī)范的依據(jù)，使胃鏡的消毒管理更趨規(guī)范化、科學化、法律化，保障醫(yī)療安全，防止和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.9 加強督導，確保各項制度落到實處

護士長加強日常管理，對胃鏡清洗質量進行督查；清洗護士對專職清洗工人的工作質量進行督導；每日做好戊二醛消毒液的濃度監(jiān)測，并做好記錄；感染管理處定期對消毒后的內鏡進行消毒效果監(jiān)測，不定期對胃鏡室感染管理工作進行督導，現(xiàn)場檢查胃鏡清洗消毒操作規(guī)程的執(zhí)行情況及各項制度的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時提供技術服務與指導，做到有檢查，有反饋，有整改，杜絕醫(yī)院感染隱患。

3 體 會

3.1 提高認識是前提

加強內鏡室醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理工作的認識。首先，要讓他們充分認識內鏡室清洗消毒工作的重要性，真正明確自己在醫(yī)院感染控制中的責任和義務，提高自律性，把控制內鏡室醫(yī)院感染管理變成自覺行動。加強工作責任心，提倡慎獨精神，嚴格遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，才能保證內鏡室的清洗消毒管理制度落到實處。

3.2 領導重視是關鍵

院領導的重視程度決定感染管理工作的成效，要將此項工作提到確保醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量、減少醫(yī)療糾紛、增加醫(yī)院的信譽等高度來認識。因此，取得領導的支持，增加必要的投入，保證內鏡診療工作的質量和醫(yī)療安全至關重要。感染管理科要善于開發(fā)領導，與領導溝通掌握方法，對于感染管理中存在的安全隱患且需要領導支持才能解決的問題應及時向領導匯報，說明目的、重要性和必要性，最終在院領導支持下，確保醫(yī)院感染管理工作順利開展。

3.3 建章立制是保證

《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》實施后，醫(yī)院管理層和職能部門要根據(jù)《規(guī)范》的要求，結合無錫市人民醫(yī)院實際，制定和完善切實可行的各項內鏡室管理規(guī)章制度，來規(guī)范和約束內鏡室的各項工作。使內鏡的清洗消毒工作走向標準化和規(guī)范化軌道，從加強法制化管理角度，規(guī)范內鏡的清洗消毒或滅菌的操作程序和方法，使內鏡清洗消毒工作科學、有效、有章可循。

3.4 人員培訓是基礎

凡從事內鏡室清洗消毒的工作人員，必須具備內鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫(yī)院感染管理知識培訓，合格后方能上崗，使她們熟練掌握內鏡設備及附件的洗滌、消毒、滅菌方法和內鏡維護方面的技術。規(guī)范清洗消毒操作程序，認真做好內鏡的消毒清洗，從而確保與患者接觸的一切器材和用品都在安全范圍內。

3.5 設備投入是條件

醫(yī)院要按照《規(guī)范》要求，做到內鏡室布局分區(qū)合理，內鏡診療室與清洗消毒室相對獨立。并根據(jù)工作需要，配備相應的內鏡及清洗消毒設備，內鏡及附件的其數(shù)量應當與醫(yī)院規(guī)模和接診患者數(shù)相適應，基本清洗消毒設備要齊全，以保證所用器械在使用前能達到相應的消毒、滅菌合格的要求，以確保內鏡診療工作的質量和醫(yī)療安全。

3.6 考核督查是手段

醫(yī)院管理層和職能部門要高度重視內鏡消毒工作，將內鏡室的醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理考核體系。科室負責人平時要認真抓好各項制度的落實，加強督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。感染管理科要加大監(jiān)測督查考核力度，對消毒內鏡、物體表面等按要求定期監(jiān)測，對存在問題分析原因，提出整改建議措施，杜絕醫(yī)院感染隱患。

[1]李六億.內鏡醫(yī)院感染現(xiàn)狀、存在問題與管理對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2005,15(4)：423-425.