腸造口缺血壞死的預見性護理

李菊云

江蘇省中醫院消化腫瘤外科（210029）

腸造口缺血壞死是造口術后最為嚴重的早期并發癥，常發生于術后24～48h內[1]，若能得到及時適當的處理，絕大多數能夠恢復，腸造口壞死如不及時正確地處理，可因排泄物滲入引起腹膜感染、腹腔感染而進行再次手術，給患者造成極大的痛苦[2]，針對江蘇省中醫院消化腫瘤外科8例不同程度的腸造口缺血壞死，運用預見性思維方式遵循腸造口缺血壞死的進展過程有計劃的對患者進行分階段連續性的護理，獲得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共8例，男5例，女3例，年齡45～74歲，平均年齡50.2歲。橫結腸造口1例，降結腸造口2例，乙狀結腸造口5例。1例完全性造口缺血壞死，1例重度度造口缺血，2例中度造口缺血，4例輕度造口缺血。

1.2 方法

通過預見腸造口缺血壞死復雜多變的進程，擬定了靈活的分階段護理計劃：第一階段：密切觀察造口黏膜及腸腔內血運，如果出現造口不可逆壞死，則立即做好術前準備，重新定位，行造口重建術；如果黏膜缺血局限，不再進展，待壞死組織與正常組織界限清楚之后，行保守性銳器清創術。第二階段：積極應對壞死組織清除后造口皮膚黏膜分離，采取濕性愈合技術加以護理，促進創面愈合，預防感染。第三階段：皮膚黏膜分離愈合后，嚴密觀察瘢痕攣縮，每日行擴寬造口術，預防造口狹窄；選擇合適的造口用品，避免造口回縮引致造口周圍皮膚并發癥。在進行造口護理的同時，注重全身營養支持治療；關注患者情緒變化，加強心理疏導，樹立患者信心。

2 結 果

本組8例患者，1例完全性造口缺血壞死術后48h及時行造口重建，避免壞死進一步進展，其余7例均得到及時有效處置，未發生感染等嚴重并發癥，平均愈合天數為14d，術后3、6個月隨訪患者未出現明顯造口狹窄，造口產品選用適合，效果滿意。

3 護 理

3.1 嚴密觀察造口血運

發現造口血運不良后，立即揭除舊造口底板膠，拆除圍繞在造口周圍的凡士林油紗，用玻璃試管沾石蠟油后插入腸管用手電筒照射觀察腸腔內血運有無明顯改變。選用康樂保兩件式藝舒底盤（14305），裁剪時大于造口2mm，減少對造口的壓迫，配合愛樂康一件式術后簡易造口袋（15041），粘貼藝舒底盤前在造口周圍皮膚上涂抹康樂保皮膚保護膜，防止糞便對周圍皮膚的侵蝕；粘貼后囑患者用手輕捂底盤3～5min，增加底盤的熱塑性，使粘貼更加牢固。使用腹帶時將腹帶覆蓋造口處彈力繃帶剪掉，暴露造口，防止壓迫造口。在造口血液循環未改善前盡量避免造口腔內探查，禁止擴肛[2]。1例完全性造口缺血壞死為乙狀結腸造口，術后48h患者造口腸管黏膜烏黑干癟，揭開造口袋可嗅到惡臭，遂及時與醫生、患者及家屬溝通，做好術前準備，重新進行術前定位（選擇同側橫結腸造口位置），術中見乙狀結腸部分壞死，故切除行降結腸造口。其余7例每日加強交接班，嚴密觀察造口血運情況，每天更換愛樂康造口袋，用生理鹽水清洗造口并用手電筒和試管觀察腸腔血運，與患者及家屬溝通，告知病情進展的各種可能性。

3.2 保守性銳器清創和濕性療法

其余7例患者造口黏膜缺血局限，未再進展，壞死組織與正常組織界限清楚，按照保守性銳器清創指南使用血管鉗分離和提起壞死組織并剪除。清創前簽署清創同意書，告知患者清創的必要性和清創后的處理，取得患者及家屬的同意。壞死組織修剪結束后，用生理鹽水棉球清洗創面，用干紗布輕輕拭干，評估皮膚黏膜分離處傷口的深度和潛行，潛行處及較深的創面（＞1cm）填充藻酸鹽敷料，較淺的創面使用水膠體粉劑填充，防漏膏或者防漏條塑型后遮擋，選擇康樂保一件式造口袋（5900或5985）貼上，每隔3～5d換藥一次，滲漏后及時更換直至創面愈合。

3.3 營養支持及心理疏導

術后早期，根據醫囑予以患者腸外營養支持，必要時予以白蛋白20g靜脈輸注。腸功能回復后，指導患者從流質飲食，逐步過渡到進食半流質，再過渡到正常進食，指導均衡飲食，增加優質蛋白的攝入，如魚、蝦、精瘦肉、雞蛋等。患者因罹患癌癥自覺生命無意義，術后排便模式改變更增加了負疚感，情緒低落，失去信心。幫助患者減輕心理負擔，重建信心很重要。我們與患者建立良好的關系，運用通俗的語言向患者及家屬介紹造口護理知識，以及造口護理產品的作用，介紹治療措施的目的和必要性，每次換藥操作時坦然面對患者造口，無嫌惡之情緒，并對于傷口的進展適時評價，給予患者積極的暗示，減輕其顧慮。同時與家屬溝通，指導家屬正確對待造口，不要露出驚訝的表情，使患者也能坦然接受造口并積極配合治療。

3.4 出院指導

指導患者及家屬擴寬造口方法：帶指套用小拇指沾潤滑劑輕輕進入造口，停留3～5min，1次/d，從小拇指開始，無不適可改用食指，出院后仍需長期進行；對于因瘢痕攣縮引致造口回縮凹陷者根據需要選擇凸面底盤，佩戴腰帶，增加造口袋與皮膚的貼合度，避免糞水滲漏引發糞水性皮炎。提供造口治療師（ET）資料信息，指導患者定期造口門診復診。

4 體 會

4.1 預見性思維在腸造口缺血壞死護理中的作用

4.1.1 預見性思維是認識的一種特殊表現方式，它前瞻性地揭示了未來客體的本質及發展過程，是主體實踐不容忽視的一個問題[3]。預見性觀察病情，能使造口治療師（ET）及時發現病程進展，采取積極有效的應對措施，從而提高了造口護理質量減少了不良反應的發生。

4.1.2 從法律角度講運用預見性思維進行護理，降低了醫療糾紛的發生。由于醫患之間的信息不對稱，患者及家屬不了解腸造口缺血壞死的進展性過程，如果沒有預見性的觀察分析和有效溝通，勢必造成醫患之間的醫療糾紛，預先告知患者病情，使其了解疾病的發展和預后，可避免不必要的醫療糾紛[4]。

4.2 傷口護理方法在造口皮膚黏膜分離中的應用

4.2.1 保守性銳器清創

其要旨是使用器械分次清除壞死或失活組織，以不引起疼痛和出血為目標，但其操作難度大，特別是對組織活性的判別需要專業知識[5]，當壞死組織和正常組織連在一起或者壞死組織與正常組織不能區分時不能清創。必須要注意把握時機確定感染存在時不作清創，避免破壞感染灶周圍組織形成的自然防御機制，造成感染擴散和發生全身性感染[6]，所以ET應充分評估，把握時機，同時清創前跟患者做好充分溝通，告知患者壞死組織清除后會有創面擴大的現象，減輕患者的恐懼和擔心。

4.2.2 濕性愈合敷料在造口皮膚黏膜分離護理中的作用

水膠體粉劑主要成分為羧甲基纖維素鈉，在傷口中吸收少量滲液，提供濕性環境，促進自溶清創和肉芽生長；深部潛行填充藻酸鹽敷料，它能有效地控制滲出，吸收滲液后可形成凝膠類物質，不與傷口粘連，且敷料含有鈣離子，與滲液中的鈉離子進行鈉-鈣離子交換，同時活化凝血因子Ⅳ，起到止血的作用[7]。

4.3 選擇合適的造口產品至關重要

在造口缺血發現初期，選擇康樂保藝舒底盤柔軟舒適，減少對造口及其周圍的進一步壓迫，配合使用愛樂康術后簡易造口袋，透明度高，便于觀察，及時發現異常，同時簡易袋價格低廉，配合使用性價比較高，減輕了患者的經濟負擔。對于愈合后因瘢痕攣縮所致造口回縮，選用凸面底板配合腰帶的造口產品，使底板與皮膚更加貼合，糞便更好的進入造口袋，而不在局部停留乃至滲漏至底板下，減少了皮膚問題的產生，提高了患者的舒適度。

[1]魏海云,楊小文.直腸癌切除術腸造口壞死的臨床分析[J].實用臨床醫學,2006,7(10)： 98.

[2]楊愛菊,田明雪,張艷萍等.1例乙狀結腸造口缺血壞死的護理[J].腫瘤基礎與臨床,2006,2(19)：69.

[3]沈紹明.論預見性思維的本質、特點及作用[J].四川大學學報(社會科學版),2001,7(1)：27.

[4]張東林,黃素芳,李秀云等.預見性思維在急診病情觀察中的應用[J].護理學雜志,2008,11(23)：52-53.

[5]陳錦,李莎丹.1例陰囊慢性遷延不愈傷口的護理[J].中華護理雜志,2007,10(10)：903.

[6]蔣琪霞,徐格林,劉新峰.神經內科壓瘡不同清創方法的效果[J].中華護理雜志,2009,3(3)：197.

[7]萬德森,朱建華.造口康復治療理論與實踐[M].北京：中國醫藥科技出版社,2006：245.