尿激酶治療結核性胸膜炎的療效觀察

湯茂剛

江蘇沭陽縣人民醫院感染科（223600）

結核性胸膜炎是臨床多見于輕壯年患者的常見疾病，其胸水蛋白含量高，極易引起胸膜粘連，嚴重病例可出現胸廓扁平或塌陷，肋間隙變窄，氣管向患側移位，嚴重影響生活質量，為了防止胸膜粘連導致胸廓畸形[1]，現將江蘇沭陽縣人民醫院感染科早期應用尿激酶治療結核性胸膜炎臨床療效及安全性報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009年2月至2010年1月江蘇沭陽縣人民醫院感染科住院的結核性胸膜炎患者50例，男性35例，女性15例，年齡18～35歲，平均年齡（23.2±2.4）歲。納入標準：組織或胸腔積液中結核分枝桿菌培養陽性，中等量以上胸腔積液無包裹，有結核中毒臨床表現，PPD實驗硬節直徑＞15mm，抗感染治療效果差，既往無抗結核治療病史，無其他系統器官實質性病變，排除惡性胸腔積液、類肺炎性胸腔積液及膿胸。其中病變側發現肺結核灶占比例30%。肝功能、出凝血時間正常。隨機分成兩組，在年齡、性別、病程等方面無明顯差別，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

A組：隔日每次胸穿后予尿激酶20萬單位按5000U/mL生理鹽水稀釋后胸腔內注射。 B組：隔日每次胸穿后予地塞米松10mg胸腔內注射。兩組皆到經B超檢查胸水減少到不宜穿刺為止，同時均給予2HRZE/4HR常規抗癆、潑尼松20mg口服及護肝對癥處理，胸水基本消退后，口服潑尼松每周遞減5mg至完為止。

1.3 觀察指標

患者隔日行B超（B超 PK-6610型）胸穿定位，胸穿及胸腔內注射結束后每4周檢測血生化學指標（日立7170 全自動生化分析儀），每8周復查胸正位片（日本富士計算機放射成像CR）。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 A組患者有8例經兩次胸穿、其余患者經3～4次胸穿及尿激酶住射后胸水吸收消退無胸膜肥厚粘連至分隔形成，抽液總量（3200±490）mL?？拱A半年期間多次復查胸片無胸水形成和胸膜肥厚。B組經4～5次胸穿及地塞米松胸腔內住射后出現7例患者B超檢查形成分隔小片狀少量多腔積液，無法再行胸穿，抽液總量（2200±375）mL，但抗癆半年期間內復查胸片胸水慢慢完全吸收，5例出現病灶側胸膜肥厚、粘連，其中1例出現肋間隙變窄，其他本組內患者經4～5次胸穿及地塞米松胸腔內注射胸水消退。胸穿及胸腔內分別注射相應藥物結束后肺功能FEV1% A組（90.9±1.6）%，B組（82.3%±3.1）%；FVC A組（96.1±2.8）%，B組（86.7±2.6）%，兩組對比差異性顯著（P＜0.05），繼續抗癆半年后兩組肺功能對比測定差異性消失（P＞0.05）。

2.2 兩組治療后及抗癆期間觀察血生化學指標，其中各有3%～5%病例出現肝功能輕度異常，調整保肝藥物應用后肝功能均可恢復正常，及伴有同側發現肺結核灶病例其病灶吸收情況組別比較均無明顯差異性，（P＞0.05）。治療組1例出現少量胸腔出血，監測血常規及出凝血時間正常范圍，未發現發熱、咯血及過敏反應及合并細菌感染。

3 討 論

全球有1/3的人曾受到結核分枝桿菌感染，我國又為結核病的高發病率國家，每年約有13萬人死于結核性感染，結核性胸膜炎作為結核病的一種類型，多見于青壯年患者，單側多見，部份患者可見同側肺部結核灶，其主要感染途徑為結核桿菌及其代謝產物直接播散入胸腔或引起的變態反應所引起的胸膜炎性反應導致胸水形成，因其蛋白含量多＞40g/L，可產生蛋白凝塊沉積于胸膜，刺激并加重胸膜炎癥，影響血管通透性，促進成纖維細胞黏附、增殖，產生膠原蛋白、黏多糖，在胸膜臟層與壁層間形成網格狀粘連分隔，從而使胸腔積液呈多房小腔分隔改變[2,3]?；颊咴谌碓缙凇⒙撚?、適量、規律、全程抗癆藥物應用下，并應盡快抽盡胸腔內積液，解除肺及心臟、血管壓迫癥狀，改善呼吸，使肺功能免受損失，并可減輕結核中毒癥狀，體溫下降，有助于被胸水壓迫的肺迅速復張。但常因其胸水蛋白含量高，極易引起胸膜粘連，給臨床治療帶來困難，尿激酶作為非特異性的纖溶酶原激活物使纖溶酶原分子的精氨酸560-頡氨酸561鍵斷裂，可直接促使無活性的纖溶酶原變為有活性的纖溶酶，另內皮細胞和單核細胞表面存在尿激酶受體，進一步增加尿激酶的活性，從而降解胸腔積液中的纖維蛋白及胸腔積液黏稠性，清除胸膜粘連和分隔形成，保證胸穿后導管抽吸積液通暢，使被壓迫的肺組織得以重新復張[4,5]，另外尿激酶還能調節血液循環增加胸膜血流速度，進一步促進胸水吸收[6]。尿激酶注入胸膜腔不易被機體吸收引起凝血功能異常導致出血，安全性好，本研究中A組僅有1例出現少量出血，表現為胸腔積液由黃色轉為血性，監測出凝血時間無明顯異常，血常規未出現血色素下降及血小板減少，未特殊處理，繼續胸腔內注入尿激酶沒有加重出血，沒有中斷治療，全部患者胸水吸收消退，治療及抗癆期間無胸膜肥厚粘連至胸腔積液分隔行成。B組激素胸腔內注射雖亦能促進胸水吸收但療效欠差，7例患者出現包裹性胸腔積液，通過本研究對比觀察差異性顯著（P＜0.05）。胸穿后胸腔注入尿激酶方便易行，并可減少口服激素劑量，對于早期發現結核性胸膜炎患者療效好，可防止并發癥，未見明顯不良反應，是治療結核性胸膜炎的一種安全有效方法，適合廣大基層醫院應用。

[1]陸再英,鐘南山,謝毅等.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社,2008：110-116.

[2]廖錦良,傅紅梅,岑瀅.胸腔內注射尿激酶治療結核性包裹性胸腔積液的體會[J].臨床肺科雜志,2007,12(3)：289.

[3]王祖恩,高春榮,楊薇娜.胸腔內注射尿激酶治療結核性胸膜炎的療效觀察[J].中國防癆雜志,2007,29(1)：84-85.

[4]陳紅艷,胡光振.胸腔內注射尿激酶治療結核性胸膜炎療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2009,18(30)：3692-3693.

[5]李英欣,支惠琰,韓俊杰等.胸膜腔注射尿激酶治療結核性胸膜炎療效分析[J].臨床合理用藥雜志,2009,6(3)：20-21.

[6]何燕青.肝素鈉加地塞米松治療結核性滲出性胸腔膜炎72例療效觀察[J].醫學理論與實踐,2006,19(3)：292.