機械通氣患者的吸痰護理

董自娟

江蘇省贛榆縣人民醫院神經外科（222100）

建立人工氣道實施機械通氣作為危重患者的生命支持技術已廣泛應用于臨床。但人工氣道建立使會厭功能減弱或喪失，咳嗽反射減弱，正壓通氣妨礙纖毛運動，往往不能自主排痰，導致氣道內分泌物潴留。安全、有效的吸痰不僅可以清除呼吸道內的分泌物，保持呼吸道通暢，改善通氣，而且可避免或減少肺泡塌陷、低氧血癥、醫源性感染及血流動力學紊亂等并發癥。因此，吸痰是機械通氣患者保持呼吸道通暢的一項重要的護理措施?，F就近年來機械通氣患者吸痰護理的進展綜述如下。

1 正確評估、掌握吸痰指征，適時吸痰

不必要的頻繁吸痰和常規的按時吸痰增加了氣道分泌物的產生，易造成患者的氣道損傷，加重低氧血癥，增加感染和出血的危險[1]。適時吸痰能減少吸痰次數，降低吸痰對氣管黏膜的機械性刺激，是降低吸痰所致并發癥的一種有效的護理方法。吸痰前要注意觀察肺部體征和臨床癥狀，不應單純以痰液性質、量來片面評價吸痰效果，決定吸痰時間[2]。黃伊明[3]報道吸痰包括如下指征：①可在患者床旁聽到痰嗚音或聽診時聞及痰鳴音或噪音樣呼吸時；②呼吸機管道內壓力升高時；③脈搏氧飽和度（SpO2）下降時；④翻身、胸部物理治療前后；⑤根據咳嗽癥狀適時吸痰；⑥氣囊放氣減壓前。每個患者吸痰間隔的時間是不同的，有的患者需吸痰1次/h甚至間隔時間更短，而有的患者則需要1次/4h吸痰，甚至間隔時間更長.準確掌握吸痰指征，使吸痰護理更具有目的性，是保證機械通氣患者氣道通暢的關鍵。

2 選擇合適的氣道濕化液，降低痰液黏稠度

濕化液的選擇要求滲透壓適當、刺激性小溶液。臨床常用的濕化液有蒸餾水、生理鹽水及0.45%鹽水。有研究[4]報道，生理鹽水進入支氣管內水分蒸發快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態，有刺激性，可引起支氣管水腫、痙攣。袁愛枝[5]研究認為，吸痰時滴注生理鹽水進行濕化會導致血氧飽和度下降、舒張壓升高、患者刺激性咳嗽、VAP的發生率升高，因此，機械通氣吸痰不應將滴注生理鹽水作為常規操作。0.45%鹽水吸入后在氣道內濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用。有研究[4,6,7]表明，采用0.45%鹽水、滅菌注射用水進行氣道濕化，對痰栓形成、刺激性咳嗽、氣道黏膜出血的發生情況明顯低于生理鹽水濕化氣道。

3 關注細節，做到安全、有效吸痰

3.1 選擇合適的吸痰管

吸痰管宜選用柔軟、多孔、透明的硅膠管。柔軟可防止吸痰管過硬損傷氣管黏膜，可減輕對氣管黏膜的機械刺激和損傷，透明可使分泌物的性質易于鑒別。吸痰管外徑一般為氣管套管內徑的1/2～1/3[8]。過細導致插入次數增加和吸痰不盡，而過粗又會阻礙氣體交換和加重缺氧。

3.2 調節適宜的吸痰負壓

目前國家衛生部頒布標準成人吸引壓力為150～200mmHg（20～26.7 kPa）。張小馮等[9]研究認為，機械通氣患者采用高壓（20～40kPa）密閉式吸痰的效果好，間隔時間長，可減輕患者的痛苦，提高工作效率。負壓過小，吸痰管容易堵塞，不易吸凈痰液，達不到最佳吸痰效果；壓力過大易導致氣道黏膜損傷。張海英等[10]研究顯示，痰液黏稠度越大，需要負壓越大，相應SpO2下降越明顯，建議護士采取有效措施降低痰黏稠度，以相應減小吸痰負壓，不僅能減少吸痰導致的低氧血癥，而且避免因吸痰負壓過大導致的氣管黏膜損傷。臨床應根據不同病種、不同病情的患者應采取不同的吸痰負壓，并應注意氣道濕化及吸痰過程中患者的反應，以此為依據來選擇合適的吸引負壓。

3.3 掌握吸痰管插入的深度

臨床研究及實踐證明，將吸痰管插入至有阻力后再上提1～2cm 即打開負壓吸引為合適深度。有研究認為[11]，深部吸引引起組織損傷及炎性反應、肉芽組織形成而致氣管狹窄、肺氣腫和肺不張。提出吸痰管插入深度應按厘米作刻度標記，以氣管插管或切開氣管長度再延長1cm為宜。龐愛華[12]研究認為，對于機械通氣初期，分泌物較多的呼吸衰竭患者宜深部吸痰（吸引管穿過氣管導管，至有阻力感后退1～2cm，插入深度比氣管插管或氣管套管深3～5cm）。由于吸痰管插入較深，減少了深部分泌物在支氣管內的停留時間，使呼吸道能充分引流，氣道阻力下降。隆突是人體氣道對刺激最敏感部位，觸及時易引起患者刺激性嗆咳，促使深部分泌物向上引流，有利于分泌物排出。張巧妮等[13]研究認為，機械通氣的危重患者人工氣道內吸痰時，計算好深度后行深部吸引，有利于徹底清理呼吸道內分泌物，延長吸痰間隔時間，降低氣道阻力，改善機體缺氧，并降低肺部感染的發生風險。

4 選擇合適的吸痰方式，盡可能降低吸痰操作對機械通氣的影響

4.1 開放式吸痰

開放式吸痰是在吸痰時將呼吸機Y型接頭與患者人工氣道分開，暫停機械通氣，吸痰前后各予2min純氧吸入，吸痰后再連接管路通氣。Maggiore等[14]研究指出，當脫機吸痰時，脫機與吸引的負壓幾乎對肺容積的減少發揮了同等的作用，如果不脫機進行吸痰可以防止肺容積減少50 %。

4.2 密閉式氣管內吸痰

密閉式吸痰是指吸痰操作時不中斷機械通氣，吸引系統與氣道連接，密閉式吸痰管可以在保持氣管插管與Y形管連接的情況下伸入氣管插管內，因此密閉式吸引不僅可以避免交叉感染，在理論上還可以維持氣道壓力、通氣量和吸入氣體的氧濃度，降低或避免由于吸引帶來的氣體交換障礙和血流動力學紊亂[15]。另有研究表明[16]，密閉式吸痰時也會導致呼氣末壓力輕度下降，但在吸引結束后2個呼吸周期內即可恢復至吸痰前的機械通氣水平。江海嬌[17]研究顯示，密閉式吸痰對患者HR、SBP、MBP影響較開放式吸痰小，SpO2在吸痰后升高快，與文獻[18]報道一致。但其應用也有局限性，完全密閉式吸痰管僅限于氣管插管或氣管切開患者的氣管內吸痰，需要吸口鼻腔內分泌物時仍需另用一次性開放式吸痰管。更由于其價格不菲[19]，對于長期機械通氣的患者，增加了醫療費用，不利于臨床推廣。此外也有研究[20]顯示，密閉式吸痰管可造成呼吸機管道耐藥菌生長增長，吸痰管頂端使用超過24h細菌生長顯著增多。

4.3 半密閉式吸痰

半密閉式吸痰是在人工氣道和呼吸回路之間連接一個帶吸痰孔的可伸縮式延長管，平時，吸痰孔用保護帽蓋住，滴藥或吸痰時，將保護帽打開，操作完畢再將保護帽蓋好。在吸痰和氣管滴藥時不需分離人工氣道和呼吸回路，即不必使氣道呈完全開放狀態，不中斷機械通氣，吸痰、滴藥與機械通氣同步進行。鞠貞會等[21]研究認為可半密閉式吸痰，可有效避免氣管內滴藥和吸痰時患者SpO2下降，呼吸機相關性肺炎發生率明顯減少從而縮短呼吸機的使用時間。汪小蓉等[22]、戴琳峰等[23]研究發現，機械通氣患者中采用半密閉式吸痰法能有效地預防、避免因吸痰引起患者心率、SpO2的變化，并可以降低VAP發生。

綜上所述，在機械通氣吸痰護理操作中護理同仁們從把握吸痰時機、選擇濕化液、吸痰負壓、吸痰管、吸痰導管插入的深度、吸痰方式等方面進行了不同的研究和改進，目的是避免因吸痰操作不當而引起并發癥，保證治療效果。但在實際臨床護理工作中還存在一些不規范，如吸痰負壓選擇方面尚存在爭議，半密閉式吸痰在人工氣道和呼吸回路之間增加了一個延長管，增加了人工氣道的長度，使死腔通氣量增加，其對患者氣道壓力、通氣功能及氧合狀態的影響尚無報道，應盡快在此方面展開實驗研究，使機械通氣患者吸痰護理操作日臻完善。

[1]卓雅淑,林義慶.按需吸痰對氣管切開患者并發肺炎的影響[J].現代醫院,2007,7(5)：81.

[2]時亞平.不同吸痰時機對氣管插管新生兒排痰的影響[J].中國實用護理雜志,2005,2l(2A)：12-14.

[3]黃伊明.機械通氣患者吸痰時機及護理[J].華夏醫學,2005,17(4)：630-631.

[4]陳宏林,向琪林,吳娟等.生理鹽水在機械通氣患者氣道濕化中作用的系統評價[J].護士進修志,2007,22(17)：1562.

[5]袁愛枝.機械通氣者吸痰前氣管內滴注生理鹽水濕化的比較觀察[J].河南火學學報,2008,27(4)：61-63.

[6]秦媳秀,張林瓊,李亞等.0.45%鹽水持續恒溫氧氣霧化在氣道濕化中的臨床效果[J].護理實踐與研究,2009,6(18)：27-28.

[7]吳娟,尤慶生,陳宏林等.0.45%氯化鈉溶液與滅菌注射用水在機械通氣患者氣道濕化中的對照研究[J].中國實用護理雜志,2009,25(34)：28-30.

[8]江觀玉.急診護理學[M].北京：人民衛生出版社,2003：355.

[9]張小馮,楊晶,何鶯.不同吸引負壓對機械通氣患者密閉式吸痰效果的對比[J].現代護理,2007,13(35)：3405-3407.

[10]張海英,沈梅芳.吸痰負壓對顱腦外傷后氣管切開患者血氧飽和度影響的研究[J].護士進修雜志,2008,23(22)：2024-2026.

[11]Ina D.Tracheal sucfioning.An exploration of nurses knowledge and competence in acute and high dependence ward areas[J].Adv Nurs,2002,39(1)：35-45.

[12]龐愛華.人工氣道吸痰導管插入深度的臨床研究[J].護理研究,2004,18(2)：351-352.

[13]張巧妮,程青虹,王子迎.ICU機械通氣患者人工氣道內兩種吸痰深度的效果比較[J].護士進修雜志,2009,24(11)：966-968.

[14]Maggiore SM,Lellouche F,Pigeot J,et a1.Prevention of endo2t racheal suctioning - induced alveolar derecruitment in acute lung injury[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,167 (9) ：1215-1224.

[15]Pruitt B.Clear t he air wit h closed suctioning[J].Nursing,2005,35(7) ：44-45.

[16]El Masry A,Williams PF,Chipman DW,et a1.The impact of closed endot racheal suctioning systems on mechanical ventilator performance[J].Respir Care,2005,50 (3) ：345-353.

[17]江海嬌.ICU機械通氣患者不同吸痰方式的對比研究[J].臨床護理雜志,2008,7 (4)：12-14.

[18]劉妍,何立平.密閉式吸痰預防呼吸機相關性肺炎的觀察效果[J].護理研究,2006,20(6)：1619-1620.

[19]宛翠秀,鄧業芹.密閉式吸痰方式在機械通氣患者中的應用[J].臨床護理雜志,2004,3(4)：18-19.

[20]Topeli A,Harmanci A,Cetinkaya Y,et al.Comparison of the effect of closed versus open cndot racheal suction systems on the development of Ventilator associated pneumonia[J].J Hospital Infect,2004,58(1)：14-19.

[21]鞠貞會,王秉蓮,張琳等.可伸縮式延長管在機械通氣中的應用[J].護理學雜志,2009,24(23)：43-44 .

[22]汪小蓉,洪蝶墳,劉少玲.高氧半密閉式吸痰法在機械通氣患者中的應用[J].國際護理學雜志,2009,28(1)：25-27.

[23]戴琳峰,徐君,孫怡華.機械通氣呼吸回路延長管臨床應用效果評價[J].中華護理雜,2009,44(1)：46-47.