雙向格林手術治療復雜先天性心臟病臨床分析

高 夏 王平凡 徐宏耀 梁志強 朱汝軍 張瑞成 王建偉 汝江江

河南省胸科醫院心血管外科一病區（450008）

雙向格林手術又稱雙向上腔靜脈肺動脈吻合術，是通過上腔靜脈與右肺動脈端側吻合，將回流到上腔靜脈的血分流到雙肺的一種手術。該術式是目前治療功能性單心室復雜發紺型先天性心臟病較有效的生理矯治方法[1]。2004年2月至2009年6月河南省胸科醫院行雙向格林術37例，現將手術方法、療效及治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組37例，男性22例，女性15例，平均年齡（4.72±2.52）歲（5個月～13歲），平均體質量（13.8±6.7）kg（5～27kg）。術前氧飽和度（0.72±0.08）%，肺動脈壓（8.2±3.1）mmHg?；净伟ǎ簡涡氖?0例，右心室雙出口7例（并完全房室管畸形4例，遠離動脈型室缺3例），三尖瓣閉鎖7例，肺動脈閉鎖5例，大動脈轉位4例，Ebtein畸形2例，法洛四聯癥并完全房室管畸形2例。所有病例均伴有肺動脈狹窄。主要合并畸形有動脈導管未閉6例，永存左上腔靜脈3例，右位心2例。

1.2 方法

全組手術均采用胸部正中切口，先行肺動脈穿刺測壓，肺動脈壓力＜25mmHg，方可行該手術。常規結扎奇靜脈。20例體外循環（CPB）并行下，行雙向格林手術。17例非CPB下手術，靜脈注射肝素2mg/kg，備體外循環機，建立上腔靜脈——右心房臨時旁路。3例合并永存左上腔靜脈，則分別試阻斷雙上腔靜脈，靜脈壓升高不明顯，則二者互為旁路，行雙側雙向格林手術。10例保留原肺動脈前向血流；19例附加Banding術，控制原肺動脈前向血流；8例切斷原肺動脈前向血流。

2 結 果

全組無手術死亡病例及嚴重并發癥發生。本組術后肺動脈壓（15.5±2.3）mmHg，經皮血氧飽和度（0.90±0.12）%；術后呼吸機輔助6.6～19.5h，平均（9.3±5.1）h；隨訪2～49個月，隨訪率94.9%。隨訪患兒發紺均明顯緩解，生長發育加快，活動耐力明顯增強，無上腔靜脈梗阻表現。5例術后2～3年成功行Fontan術。

3 討 論

1972年Azzolina[2]首先報道了雙向格林手術的臨床應用。手術適應證為：單一功能心室復雜畸形，Fontan手術高?；颊撸瑹o法行解剖或Ⅰ期生理矯治的發紺型肺血少的復雜先天性心臟??；Fontan術失敗時，作為補救措施。

雙向格林手術的主要優點[3]：①使上半身嬰幼兒相當于50%，成人相當于35%的體靜脈血，直接進入肺動脈進行氧合，在減輕心臟容量負荷的基礎上，提高了肺血流量。②右肺動脈與上腔靜脈原位吻合，不引起肺動脈扭曲。③避免了肺動脈高壓的發生。

Jacobs認為[4]，CPB下的雙向格林手術，由于CPB激活了炎性介質，使肺血管阻力增高，右心室順應性減低，從而使腔-肺動脈吻合后的肺血流減少。因此，自20世紀90年代后期開始在非CPB下行雙向格林手術，并發現非CPB克服了CPB對機體的損傷，減輕了CPB后肺阻力增加，縮短了呼吸機輔助時間，降低了手術并發癥，減少了住院時間和費用[5]。我們的體會是，在非CPB下行雙向腔肺分流術可能出現低氧、低血壓、心律失常、以及大出血等情況，必須與麻醉師緊密配合，嚴密監測，保持血流動力學穩定。對于①體質量＜10kg的嬰幼兒（大多不能耐受臨時旁路轉流下手術而需要CPB）；②心功能很差，對麻醉藥敏感，術中血流動力學不穩定；③對側肺動脈發育極度不良或缺如；④合并完全心上型肺靜脈異位引流；⑤合并其他畸形致手術操作復雜；⑥術野暴露差，需過度牽拉心臟時，我們直接在CPB下行雙向格林術，以確保術中血流動力學的穩定。本組20例在CPB并行下，17例在非CPB行雙向格林術。

關于保留肺動脈干前向血流，即有搏動血流的雙向格林術，Kandakure等[6]認為，該術式能提高血氧飽和度，促進肺動脈的發育，并能將肝靜脈的血引入雙肺。但是，額外血流可能導致體循環靜脈壓升高，術后滲出增多，乳糜胸發生[7,8]。Caspi等[3]報道通過自身狹窄的肺動脈瓣或調解主肺動脈束帶（Banging術）調節平均肺動脈壓＜16mmHg，手術效果滿意。我們的體會：根據術中肺動脈壓及經皮血氧飽和度的情況決定是否切斷、結扎或保留主肺動脈。如果肺動脈壓＜12mmHg，則可保留原肺動脈前向血流；如＞12mmHg，＜18mmHg則通過附加Banding術，調節原肺動脈前向血流，使肺動脈壓＜15mmHg，經皮血氧飽和度保持在0.92；如＞18mmHg，則切斷主肺動脈。本組10例保留原肺動脈前向血流；19例附加Banding術，控制原肺動脈前向血流；8例切斷肺動脈前向血流。術后血氧飽和度均明顯提高，無術后胸腔滲液、乳糜胸等并發癥。

腔肺動脈吻合口的通暢是手術成功的關鍵。我們在右肺動脈做縱形切開，切口略長于1/2上腔靜脈周徑，吻合口用5-0 prolene連續縫合，要避免吻合口扭曲或吻合口縮窄。吻合口較小時可用在前壁用自體心包片加寬。術畢應行上腔靜脈和肺動脈測壓，以確認吻合口通暢。5例未用心包補片加寬，術后2～3年行Fontan術，發現吻合口均無狹窄并有相應生長。因此是否用心包補片應根據吻合口情況決定。

若是為Ⅱ期Fontan手術的過渡，則需注意右肺動脈切口的位置。我們在右肺動脈的上緣偏左側做切口。這樣Ⅱ期Fontan手術時，可將占體循環靜脈血約2/3的下腔靜脈血引入容量大的右肺。

總之，雙向格林術對于肺動脈分支發育良好，肺血管阻力低的復雜發紺型心臟病是一種安全有效的治療手段。關于具體術式的選擇需根據患者不同情況區別對待。

[1]Michael EM,Richard FI,William G,et al.Intermediate outcomes after the Fontan procedure in the current era[J].J Thoracic Cardiovasc Surg,2006,131(1)：172-180.

[2]Azzolina G,Eufrate S,Pensa P.Tricuspid atresia： Experience in surgical management with a modified cavopulmonary anastomosis[J].Thorax,1972,2(6)：111-115.

[3]Caspi J,Pettitt TW,Perguson TB Jr,et al.Effects of controlled antegrade pulmonary blood flow on cardiac function after bidirectional cavopulmonary anastomosis[J].Ann Thorac Surg,2003,76(5)：1917-1921.

[4]Jacobs ML,Nowood WI.Fontan'operation influence of modifications on morbidity and mortality[J].Ann Thorac Surgy,1994,58(4)：945-951.

[5]劉迎龍,于存濤,魏波等.非體外循環下行雙向格林手術[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(1)：4-6.

[6]Kandakure PR,Dharmapuram AK,Kale SB.Veno-venous shuntassisted cavopulmonary anastomosis[J].Ann Pediatr Cardiol,2010,3(1)：8-11.

[7]Robert M,David M,Lee NB.The physiology of bidirectional cavopulmonary connection[J]. Ann Thorac Surgy,1998,66(9)：644-647.

[8]Frommelt MA,Frommelt PC,Berger S,et al.Does an additional source of pulmonary blood flow alter outcome after a bidirectional cavopulmonary shunt?[J].Circulation,1995,92(9 Suppl)：Ⅱ240-Ⅱ244.