復發性鼻竇炎鼻息肉的修正性鼻內鏡手術治療

李 俊 陳左菊 白廣平 黃新生 王建中

1 復旦大學附屬中山醫院青浦分院耳鼻咽喉科（201700）

2 復旦大學附屬中山醫院耳鼻咽喉科（200032）

近年來功能性鼻內鏡手術的廣泛開展，在慢性鼻竇炎鼻息肉的治療方面取得了較好的療效。但是仍有部分患者術后出現復發而需進行修正性鼻內鏡手術（revision endoscopic sinus surgery，RESS）。復旦大學附屬中山醫院青浦分院在2005年3月至2009年10月對196例復發性鼻竇炎鼻息肉患者行修正性鼻內鏡手術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

196例患者中，男性105例，女性91例；年齡16～74歲，平均年齡41歲；病程3～58年，平均17年。所以病例均有1次以上鼻內鏡手術史。術前均行鼻竇CT軸位掃描和冠狀位、矢狀位三維重建。按照中華耳鼻咽喉科學會慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期標準[1]，均為慢性鼻竇炎Ⅲ期。

1.2 手術方法

術前認真評估鼻竇軸位、冠狀位以及矢狀位CT片，了解鼻竇的病變范圍以及有無骨質增生，形成鼻竇的三維立體圖像。全部手術常規在全麻氣管插管下進行，整個手術過程使用控制性降壓技術，使血壓維持在95～105mmHg。采用Messerklinger技術從前向后，首先使用電動切削器切除鼻息肉及息肉樣變組織，清理中鼻道病變黏膜，修剪息肉樣變的中鼻甲或中鼻甲殘端，得到類似正常解剖輪廓的竇口鼻道復合體入口。然后切除殘留的鉤突，開放前組篩竇，探查并擴大額竇開口，開放額隱窩，清理額竇口周圍息肉組織；前篩清理干凈后，可得到一較寬敞的鼻頂部，繼續檢查中鼻甲基板是否完整，開放后組篩竇，清理息肉病變組織，此時形成一上小下大的顱底形態，尋找中鼻甲殘端，以此找到上鼻甲或上鼻甲殘端，擴大蝶竇口，用電動削切器邊吸引邊切除竇內息肉。探尋上頜竇竇口，切除鉤突尾端殘留，若遇上頜竇口完全閉鎖，在準確定位下，用鉤突刀挑開，然后用電動切削器修整擴大上頜竇竇口。對待下鼻甲息肉樣變的部分使用電動切削器切除，同時行下鼻甲骨折外移術。手術結束竇腔內應用可吸收性止血綾填塞，鼻腔填塞膨脹海綿。術后竇腔上皮化隨訪6個月。

1.3 術中所見

196例患者中，鉤突殘留或完好者69例，中鼻甲部分缺失113例，中鼻甲息肉樣或肥厚者72例，中鼻道粘連25例，下鼻甲與鼻中隔粘連17例，篩竇骨質增生57例，鼻中隔偏曲19例，紙樣板破壞9例，上頜竇竇口完全閉鎖29例。

1.4 圍手術期處理

術前1周使用大環內酯類抗生素口服，鼻部用皮質內固醇噴霧劑噴鼻。術后廣譜抗生素及激素靜脈連續使用1周至出院；手術3d后每日用高滲鹽水行術腔沖洗至術后1個月。術后第1個月每周內鏡下換藥1次；第2、3個月內每3日用生理鹽水沖洗鼻腔1次，每2周內鏡下換藥1次；第4、5、6個月每4周內鏡下復查1次。出院后間斷口服大環內酯類抗生素和黏液促排劑3個月，使用皮質內固醇噴霧劑噴鼻直至術腔上皮化。

2 結 果

術后隨訪6個月以上，其中治愈141例（71.9%），好轉48例（24.5%），總有效率97.6%；無效7例（3.6%）。術中并發腦脊液鼻漏1例，眶周血腫2例，大出血4例，溢淚2例。由于采用了控制性降壓技術，出血多在400mL以下，800mL以上的大出血僅1例，患者篩竇骨質增生，在采用電動切削器切除中鼻甲基板下端病變時，損傷了蝶腭動脈，后行雙極電凝止血和凡士林紗條填塞壓迫后血止。

3 討 論

3.1 復發原因

慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內鏡術后復發的常見原因有：①竇口鼻道復合體區解剖變異未予矯正。慢性鼻竇炎鼻息肉患者多存在鼻腔及鼻竇的解剖異常，這是其病理基礎。如鼻中隔偏曲[2]、泡狀中鼻甲、中鼻甲反向彎曲及中鼻甲肥厚等。患者鼻內鏡術后術腔將經歷上皮化3個階段，手術區黏膜呈現不同程度的腫脹，倘若竇口鼻道復合體區解剖變異未予矯正，將直接導致鼻竇炎鼻息肉復發。②竇腔開放不徹底或者手術過度。如額隱窩氣房未清理干凈[3]，竇口狹窄[4]，鉤突尾端殘留，中鼻甲基板開放太小，后篩及眶周氣房開發不徹底，蝶竇未予開放，上頜竇后囟未切除等，尤其是病變清理不夠徹底，竇腔引流不暢。引發上頜竇竇口完全閉鎖，額竇炎復發等粘連阻塞性病變。有的比如上頜竇竇腔，曾進行上頜竇根治術后，竇腔內黏膜缺失，黏膿液無法排向自然竇口，我們體會到，此時修正性手術必須進行下鼻道開窗術[5]，進行外科引流。③圍手術期處理不正確隨訪換藥不及時。慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內鏡術前應常規應用大環內酯類抗生素及鼻腔應用皮質內固醇噴霧劑噴布，控制炎癥以減少鼻內鏡手術中出血；術后鼻內鏡下清理竇腔要及時，操作不要過度，盡量采用電動切削器，這樣可以邊吸引邊辨認邊切除。術后竇腔黏膜轉歸過程包括：術腔清潔階段、黏膜轉歸競爭階段和上皮化完成3個階段[6]。鼻內鏡手術術中盡量保留正常黏膜，減少創傷，同時術后配以抗炎，消除水腫，抗變態反應，改善纖毛活動功能等藥物，加上及時清理術腔分泌物和纖維蛋白滲出物，清除囊泡、過度水腫黏膜、增生的肉芽和息肉，可以有效的控制和改善術腔黏膜的“去上皮化反應”，加快術腔清潔，縮短黏膜轉歸競爭階段的時間，從而加快黏膜修復，達到縮短術腔上皮化完成的時間。④變應性鼻炎和鼻息肉病[7]。患者有變態反應性疾病者，機體出現變應性炎癥，即使手術竇口鼻道復合體區解剖變異矯正良好，竇腔完全徹底開放，術后及時換藥清理，鼻腔仍會反復出現炎癥，黏膜水腫導致竇口阻塞。

3.2 手術標志

May[8]等提出6個特定的解剖標志作為修正性鼻內鏡手術術中參考：①中鼻道前穹隆；②上頜竇竇口；③紙樣板；④眶下骨嵴；⑤后鼻孔弓；⑥蝶竇前壁。這些解剖結構一般較為恒定而且不易被前次手術破壞。在手術中我們還發現一些前次手術中未完全切除的殘留解剖結構可以作為手術的指引。比如殘留的篩房房隔和中鼻甲根部的殘端可以指引我們進行后組篩竇的開放；中鼻甲殘端與上鼻甲殘端之間的形成的穹隆，可以指引我們很快地找到蝶篩隱窩和蝶竇前壁；鼻丘氣房對于額隱窩的位置判斷有積極的幫助；結合下鼻甲后端[9]有利于我們探尋上頜竇竇口閉鎖時的開放定位。另外術中學會辨認一些病變組織也有利于手術的順利完成。比如息肉樣組織、囊腫的囊壁、眶脂肪、腦脊液以及空腔篩房和實質性顱底骨質的顏色質地區別，還有應該對鼻竇輪廓化以后鼻前顱底應該具備的形態有一個十分熟悉的感覺和認識。本文中196例患者中，我們均按這些標志和結構進行手術，僅9例出現輕微并發癥，且手術取得了較為滿意的效果。

3.3 手術技巧

根據我們對196例修正性鼻內鏡手術的實踐，我們認為圍手術期包括術前術后的治療幾乎和手術治療具有一樣的重要性；術前完善的鼻竇CT掃描和三維重建，手術者仔細的CT評估和由此建立的思維立體構象對于手術的成功和速度的快慢有十分重要的意義。從手術技巧方面看，術中止血技巧至關重要，修正性鼻內鏡手術患者因為前次或前幾次手術操作和炎癥的反復刺激，篩竇骨質增生發生率十分明顯，接近30%。手術中應避免大塊的撕咬和拉扯，動作能夠盡量輕巧、果斷。當發生大出血時，應避免慌張，可以采取腎上腺素棉片進行填塞，不急于取出，先進行其下方和另側的手術，禁忌在血泊中操作。修正性鼻內鏡手術如何利用現存的解剖結構作為手術的標志是手術成功的關鍵，在鼻竇開放前，我們可以先進行鼻腔的輪廓化，所謂的輪廓化，我們的體會是：①應用電動切削器進行中鼻甲的塑形，切除鼻腔內廣泛的息肉或息肉樣病變的黏膜組織，將我們需要的中鼻道上穹隆和中鼻甲殘端解剖顯現出來，并同時處理中鼻甲根部，得到我們另外想要的一個解剖標志：后鼻孔穹；②將下鼻甲骨折后外移，以增大鼻腔的手術器械操作的空間，如果下鼻甲肥大或者息肉樣病變的部位，我們也采用電動切削器進行處理，達到下鼻甲成形。③順著中鼻甲的殘端和中上鼻甲之間的穹隆，我們可以找到上鼻甲或殘端骨質，對照后鼻孔穹，我們可以快的確定蝶竇的前壁和蝶篩隱窩以及自然開口，先不急于開放蝶竇，只需用電動切削器將中鼻甲殘端和上鼻甲殘端間穹隆內的息肉樣病變組織清理即可，得到清晰的解剖結構。至此，修正性鼻內鏡手術前段解剖標志基本清晰后，我們接下來可以進行Messerklinger術式的全組鼻竇開放，這樣做，不但有利于減少手術并發癥，而且還會加快手術進程，大大縮短手術時間。

修正性鼻內鏡手術是一項綜合性的治療技術[10]，對復發性鼻竇炎鼻息肉患者進行正規的術前術后治療，及時的術后隨訪內鏡下換藥，手術的避免矯枉過正和過度治療都是我們在治療中應該注意的；而不斷的進行鼻竇炎鼻息肉復發的基礎性研究和提高手術者修正性鼻內鏡手術技巧，以及不斷地擴大和增加我們對復發性鼻竇炎鼻息肉綜合治療的手段方法是我們廣大鼻科醫師需要積極思考和努力的。

[1]中華醫學會耳鼻喉科學會中華耳鼻咽喉雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年海口)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(2):134-135.

[2]Moses RL,Cornetta A,Atkins JP Jr,et al.Revision endoscopic sinus surgery :the Thomas jefferson University experience[J].Ear Nose Throat J,1998,77(3):190,193-195.

[3]李華斌,許庚,李源等.慢性鼻竇炎、鼻息肉的修正性鼻內窺鏡手術治療[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,15(8):344-345.

[4]Jiang RS,Hsu CY.Revision functional endoscopic sinus surgery[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2002,111(2):155-159.

[5]周兵,韓德民,崔順九等.鼻內鏡下鼻腔外側壁切開上頜竇手術[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(10):743-748.

[6]許庚,李源,謝民強等.功能性內窺鏡鼻竇手術后術腔黏膜轉歸階段的劃分[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34(5):302-305.

[7]顧之燕.對鼻息肉的再認識[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34(3):133-134.

[8]May M,Schaitkin B,Kay S.Revision endoscopic sinus surgery:Six friendly[J]. laryngoscope,1994,104(6pt1):766-767.

[9]吉曉濱,梁賜芳,吳曉鐘等.修正性鼻內窺鏡手術面臨的問題及對策[J].廣東醫學,1994,25(10):1184-1184.

[10]King JM,Calarelli DD,Pigato JB.A review of recision functional endscopic sinus surgery[J].Laryngoscope,1994,104(4):404-408.