耐藥結核病的臨床治療體會

翟淑麗

河南省南陽市結核病防治所（473000）

結核病是一種古老的疾病，結核病的發現及流行，幾乎與人類同時存在，在古代已有記載，當時對結核病的治療還停留在對癥治療，沒有特效藥，當時結核病的病死率是相當高的，筆者在有關資料中獲悉，18世紀中期倫敦的結核病的病死率已達900/100000，但隨著人們的抵抗力的增強，這一數字有所下降，直到1945年隨著治療肺結核化學藥物的相繼出現，一些歐美國家開展了合理、聯合、規律化療，使結核病的病死率大大下降，化療方法也作為預防治療結核病的主要方法，這些方法使得結核病疫情得到有力控制，但近十幾年來，由于耐藥結核病，尤其是多耐藥結核病的發生和迅速傳播，是全球結核病疫情急劇惡化。結核病耐藥的形勢嚴峻，據世界衛生組織（WHO）估計，目前全球約有20億人受結核分支桿菌感染。其中約有5000萬人感染了耐藥結核分支桿菌，使耐藥結核病例明顯增多，結核患者中又有發生自然耐藥的危險。耐藥、流動人口和HIV感染已經成為當今結核病控制所面臨的三大難題。其中耐藥性是對我國結核病控制起主要限制性作用的因素。我國自古至今都受到結核病的困擾，我們也在不斷地與結核病進行斗爭。筆者認為，耐藥結核病產生的根本原因是抗結核治療不規范[1]。有的患者由于種種原因，在確診為結核病后未到結核病專業機構或正規醫院接受治療，制定的化療方案不合理就是最突出的問題、其中藥物聯合不合理的情況最多；用藥劑量不足、服藥方法不當也是造成耐藥的重要原因，醫師或患者都可能因懼怕藥物不良反應而長期采用低劑量或錯誤劑量的藥物治療，導致治療失敗。筆者就南陽市結核病防治所耐藥結核病的臨床治療體會報道如下。

1 資料與方法

2008年3月至2009年11月南陽市結核病防治所收治79例耐藥結核病患者，其中男56例，女23例，平均年齡37歲。所有患者HIV陰性。受試者至少接受3種一線和（或）二線活性藥物，通常包括一種合適的氨基糖昔類藥物，如阿米卡星、長那霉素、鏈霉素及卷曲霉素。患者易接受的口服藥有毗嗓酞胺、乙胺丁醇、氧氟沙星、丙硫異煙胺、環絲氨酸和對氨水楊酸。在首次培養陰性后治療至少繼續18個月（無一線藥物時至少24個月）。

2 結 果

住院前病程平均79個月，過去用藥平均5.8種，顯示耐藥數平均4.5種；75例至少有1個肺空洞，31例病灶呈廣泛性，48例為局部性。住院平均時間為200（60～450）d，投藥平均5.6種，包括活性藥物平均4.5種。所有患者接受氨基糖昔類平均6（l～11）個月，治療完成后平均隨訪28個月。因不良反應撤除一種或多種藥物的患者36例。治療平均5.8個月后18例進行手術切除術。有76例患者在治療后平均1.8個月培養呈陰性。此76例治療成功。未經手術的61例中58例治療成功，2例未完成治療方案，1例治療失敗。

3 討 論

由于耐藥結核病病程遷延不愈，傳染期長，傳染性強，對健康人群造成嚴重威脅。特別是隨著HIV/AIDS在人群中的蔓延，增加了感染結核分枝桿菌和耐藥結核分枝桿菌的機會，導致耐藥結核病波及人群更加廣泛，其中青壯年占據較大比例，直接影響到社會的穩定和經濟的持續發展[2]。面對我國耐多藥結核病疫情的嚴重程度，全方位開展耐藥結核病防治工作已迫在眉睫，否則將嚴重威脅我國結核病控制規劃的實施，影響結核病防治的終期目標和聯合國千年發展目標的實現。

對耐藥結核病的治療，應制定合理的化療方案，合理進行藥物選擇。將含3種敏感藥物以上的藥物組合成新方案，未獲藥敏試驗前或無條件做藥敏實驗者根據用藥史和當地耐藥情況選擇可能敏感藥組成新方案。注意處理藥物毒副反應，MDR-T13的化療，必須在完全督導下進行，對手術適應征者可采用手術切除耐多藥結核病病灶；對長期采取合理化療方案治療但療效不佳者；應開展血藥濃度監測；及時調整用藥劑量，另外可應用免疫調節劑，以增加抵抗力，促進病灶吸收。

近年來，隨著對結核病防治的廣泛宣傳，人們對結核病的認識提高了[3]。大多數耐藥結核患者能主動到醫院就診、檢查，如能先進行有效的隔離治療，治療好轉后繼續DOTS督導治療，這樣，既提高了傳染源的治愈率，也切斷了傳播途徑，對減少耐藥結核病產生將會有不可低估的作用。筆者認為，對排菌患者進行有效的隔離治療是關鍵，對患者進行隔離治療，切斷傳播途徑，使痰菌盡快轉陰，以減少新增病例的出現；對耐藥結核患者，根據藥敏試驗及用藥史制定切實可行的治療方案，進行合理有效的治療，以控制傳染源，減少原有耐藥發病病例，提高治愈率。再積極有效的督導患者用藥，認真做好隨訪工作，以控制耐藥結核患者的病情，減少新增耐藥結核患者的數量，以達到控制結核病的目的。

[1] 中華醫學會、結核病學會.全國耐藥結核病學術研討會紀要[J] .中華結核和呼吸雜志,2000,23(5)：79-81.

[2] 端木宏謹.加強對耐藥結核病的研究[J] .中華結核和呼吸雜志,2000,23(5)：69-70.

[3] 潘希,何國鈞.耐多藥結核病的研究進展[J] .中華結核病和呼吸雜志,2000,23(2)：119-122.