直腸癌根治術后的放射治療的研究狀態分析

韋 嵩

廣西河池市人民醫院（547000）

直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤，近年來發病率呈逐年升高的趨勢。直腸癌根治術是目前治療直腸癌的首選方法，但對于局部晚期直腸癌，術后的復發率很高，為了進一步鞏固療效，提高局部控制率及生存率，常在直腸癌根治術后采用放射治療，以降低局部復發率[1]。本文就直腸癌根治術后的放射治療的研究進展狀態分析總結如下。

1 放射治療的作用機制

直腸癌屬中度敏感性的惡性腫瘤，根治術后的局部復發率較高。而放射線在生物體內產生次級中子而引起電離，導致腫瘤細胞DNA單鏈或雙鏈斷裂的直接損傷，并通過電離產生大量高度活躍的自由基破壞生物大分子。因此，通過直腸癌根治術后的放療治療，可以降低腫瘤細胞的活性，減少因手術操作引起的淋巴結轉移及局部復發；還可以殺傷、殺滅腫瘤周圍的衛星病灶及亞臨床病灶，降低局部復發率；對于局部復發的直腸癌放療可使細胞退變、凋亡，腫瘤體積縮小，纖維組織增生，癌周浸潤減輕[2]。

2 放射治療的類型

2.1 常規放射治療

直腸癌根治術后的局部復發一般早于遠處轉移，約80%的患者局部復發在術后2年以內，僅有5%的患者局部復發發生在術后5年以上。因此，為了最大限度提高根治手術的治療效果，在術后采用常規放射治療，即采用直線加速器外照射放療，選用6～8MV高能X線。中位照射劑量40～50Gy/20～25次/4～5周，可取得滿意的臨床效果。許慶勇等[3]研究發現，通過直腸癌根治術后輔助性放射治療可明顯降低局部復發率，延長生存期，與單純實施根治術組比較，有顯著性差異。但是，直腸癌的根治劑量須超過60Gy，而正常組織如小腸、膀胱的受量僅為50和60Gy。由此可見，常規放療前后兩野或三野照射技術無法完全避開小腸及膀胱。由于直腸癌本身對放療不太敏感，加之術后盆腔血供減少，腫瘤細胞乏氧，導致放療效果欠佳，局部腫瘤控制率降低，而放療不良反應較大。因此，目前常規的放射治療技術，為了避免周圍正常組織的過量照射，限制了腫瘤劑量的提高，影響了直腸癌的治療效果。

2.2 立體定向適形放射治療

立體定向適形放射治療技術是直腸癌根治術后控制局部復發的一種較理想的治療方法，可以較精確地將高劑量集中于靶體積范圍，局部病灶的劑量可提高到60Gy以上，而周圍的正常組織所接受的劑量大大下降而免受或少受照射。可見，立體定向適形放射治療具有療效高、療程短的優點，能取得較好局部控制效果和較高的安全性，對部分患者可能取得根治效果。周誠忠等[4]采用WDVE-6MV電子直線加速器及WDVE-XKY808立體定向適形放射治療系統，治療直腸癌術后局部復發，總有效率達到75.0%。總之，立體定向適形放療具有高度的準確性和可重復性，可以提高局部病灶的放療劑量，增加局控率，改善生活質量，提高生存率，減少放療后并發癥的發生。

3 放射治療的適應證

通常認為，直腸癌根治術后，發現局部病變較晚，腫瘤已侵及深肌層、或穿透腸壁、或病變部位與盆腔組織或器官有癌性粘連，腸壁或盆腔有轉移淋巴結等情況時，應采用輔助性放射治療。如果按術后病理分期，應包括UICC分期的Ⅱ期、Ⅲ期直腸癌（相當于Dukes分期B2、C1和C2期）[5]。

4 放射治療的照射范圍

局部復發是影響直腸癌預后的重要因素，局部復發的主要區域是盆腔、吻合口、會陰部。因此，直腸癌治療的主要目標是使局部復發得到控制，患者的生存率及生活質量得到提高。目前，直腸癌根治術后常規全盆腔放射治療野的范圍大致為上界腰5骶1之間，下界閉孔下緣或肛緣，包括閉孔肌，外界真骨盆外1～1.5cm。兩側野后界包括骶骨外側皮質；前界包括膀胱后1/3處。這樣大的照射范圍常常會引起明顯的放療并發癥，影響患者的生存時間[6]。因此，為了達到理想的放療效果，必須準確地規劃放療范圍，合理地保護正常組織，盡量減少放療并發癥的發生。王斌梁等[7]研究了直腸癌術后復發轉移部位規律，并對放療靶區進行了設計，根據CT及MRI顯示的復發轉移的每一個確切部位畫點，再根據點的密集程度勾畫出我們推薦的直腸癌術后預防性放療的大致范圍，此放射野范圍較傳統放射范圍小，稱為改良野。數據表明，改良野在實際照射中，能在不降低療效的基礎上減少放療的不良反應，這種適當減少的照射范圍值得臨床推廣。

5 放射治療的照射劑量

放射治療的照射劑量與治療效果有著密切關系，主要分為常規分割劑量照射，是根據以往的經驗，術后盆腔照射劑量為45～50.4Gy/5～6周；短期高強度照射，是通過短期高強度照射，在提高保肛率上與同時術前放、化療相當，而且毒性反應明顯較低；加速超分割放療，與常規方法相比，加速超分割放療分次劑量減少，分割次數增多，總療程縮短，總劑量相同或減少，特點是在較短時間內給予相對較高的劑量[8]。

6 放射治療的療效

直腸癌根治術后的放射治療可以明顯降低患者的局部復發率，提高生存率，減少正常組織的并發癥。近期療效按WHO標準分為：完全緩解（CR）：腫瘤完全消失至少維持4周以上，無新病灶出現；部分緩解（PR）：腫瘤消退≥50%至少維持4周且無新病灶出現；無變化（NC）：腫瘤消退＜50% 或增大＜25% ；病變進展（PD）：腫瘤增大≥2%或出現新病灶。有資料表明，直腸癌根治術后的放射治療的總有效率可以達到78.12%，3年的生存率為31.7%[9]。總之，直腸癌根治術后的放射治療是直腸癌術后預防局部復發的一種較好治療方法，具有療效高、療程短等優點，能取得較好局部控制效果和較高的安全性[10]。

7 總 結

直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤，直腸癌根治術是目前治療直腸癌的首選方法。但是，局部復發是影響直腸癌預后的重要因素，其復發率與腫瘤對直腸壁的侵犯程度和直腸旁或盆腔的淋巴結受侵程度有關，直腸癌根治術后局部復發率在15%～60%[11]。復發者大多有嚴重骶叢神經刺激癥狀，如骶尾部及下肢疼痛，會陰部墜脹感，有的伴有血便，如腫瘤侵及膀胱或輸尿管，還會出現尿頻、尿急、排尿困難及血尿等，嚴重影響患者的生活質量[12]。隨著現代高能射線治療機的出現，克服了許多放療技術的限制，使放射治療在直腸癌治療中的作用重新顯現出來。對于復發后不能再次接受手術治療的患者，采用放射治療等輔助治療手段，可以取得一定效果[13]。

放射治療作為直腸癌根治術后的主要輔助治療手段以其適用范圍廣、應用靈活的優點受到越來越多的重視。但是，單純放療雖然能減少復發率，但總體預后仍不理想，需進一步采用綜合治療措施，改善預后。由于術后放射治療可以明確腫瘤分期，準確地選擇適應證，避免了盲目照射[14]。對于術后病理分期，屬于UICC分期的Ⅱ期、Ⅲ期直腸癌（相當于Dukes分期B2、C1和C2期）的患者，可以在直腸癌根治術后選擇放射治療。通常放療時間選擇在患者手術后傷口愈合開始，越早越好；由于放射的劑量和效應有一定的關系，應適當地提高劑量，減少復發[15]。目前，立體定向適形放射治療技術是直腸癌根治術后控制局部復發的一種較理想的治療方法，可以較精確地將高劑量集中于靶體積范圍，能取得較好局部控制效果和較高的安全性，對部分患者可能取得根治效果。

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