產科DIC患者16例臨床分析

許麗娟

廣東省普寧市婦幼保健院（515300）

彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是由多種致病因素導致的血管內凝血的病理過程，產科并發癥引起的DIC尤為常見。產科DIC發病急，病勢兇、病死率高[1]。現將普寧市婦幼保健院2004年1月到2009年1月收治的16例產科DIC患者的臨床資料進行分析，總結診治經驗并報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組資料共16例患者，年齡為22～36歲，平均26歲。初產婦11例，經產婦5例；孕周＜37周者4例，≥37周者12例。DIC發生在產時者8例，產后者8例。終止妊娠方式：順產者6例，行剖宮產者9例（其中剖宮產術加子宮切除術7例），行產鉗者1例。

1.2 臨床表現

16患者中，13例表現為陰道出血，且出血不凝，有失血性休克，出血量平均2500mL，最多達5000mL，7例傷口及針眼滲血，2例全身皮膚黏膜散在瘀斑，1例患者有多臟器功能損害，表現為呼吸功能衰竭、心力衰竭、腎功能衰竭。

1.3 發病誘因

16例均有誘發DIC高危因素，妊高征者7例（2例妊高征雙胎，2例妊高征，3例妊高征合并胎盤早剝死胎）。前置胎盤者3例，產后出血者1例，軟產道裂傷者1例，羊水栓塞者3例（1例妊高征），乙型肝炎合并妊娠者1例。

1.4 實驗室檢查

11例血小板＜100×109/L，6例纖維蛋白原＜1.5g/L，13例3P試驗陽性，12例D-二聚體陽性，7例凝血酶原時間比正常對照延長＞3s。羊水栓塞者2例，因發病急未做檢查，試管凝血塊試驗陽性。

1.5 診斷標準

根據《中華婦產科學》診斷標準。如有誘發DIC疾病存在，一旦出現出血、休克、血液不凝、全身微循環栓塞癥狀時應考慮本病。結合化驗室檢查篩選指標：血小板降低（＜100×109/L），凝血酶原時間延長（比正常延長3s以上），纖維蛋白原降低（＜0.2g/L）。異常指標：D-二聚體陽性。3P試驗陽性，篩選指標異常或篩選指標二項和異常指標一項即可診斷。

2 治療與結果

2.1 治療方法

①快速建立輸液通道，保持呼吸道通暢，高流量吸氧；②監測生命體征、心電、血氧、中心靜脈壓，記24h出入量。特別是陰道出血的量等；③積極抗凝、補充凝血因子、抗纖溶等治療；④靜脈滴注肝素、低右、5%碳酸氫鈉；⑤輸血、輸血小板、輸纖維蛋白原；⑥靜注地塞米松；⑦針對病因治療，剖宮產術中術后子宮切除術7例；⑧全部靜脈滴注抗生素防感染及止血藥治療。

2.2 結果

剖宮產9例，陰道助產7例。輸血16例，輸纖維蛋白原12例，輸冷沉淀6例，使用肝素8例，子宮切除7例。搶救成功13例，占81.2%。死亡3例，其中1例為羊水栓塞合并DIC患者，1例產后出血，l例妊高征合并DIC致多器官功能衰竭。

3 討 論

3.1 發病機制

DIC是一種以凝血功能障礙為主要特點的臨床綜合征，臨床上表現為出血、栓塞、微循環障礙及溶血等，引起DIC的病因很多，婦產科疾病并發DIC的發病率占DIC總數的8.6%～20%，因為正常妊娠期有多種凝血因子不同程度的增高，纖維蛋白原增高顯著，胎盤中含有大量組織凝血活酶及大量纖溶酶活化素抑制物，使血液呈高凝狀態，這有助于DIC發生，故有人認為在正常分娩期已存在輕度DIC，而羊水栓塞、胎盤早剝、死胎滯留、妊高征、流產后感染等病理情況下，具有凝血酶活性的組織因子大量釋放入血，激活內外源性凝血系統從而誘發DIC[2]。

3.2 加強孕期檢查及時診治DIC的誘發病

由于產科DIC是多種疾病因素導致的病理過程，是凝血機能異常的綜合征。對這些高危妊娠在產前做系統監護及時進行治療，適時終止妊娠就可減少DIC的誘發因素。產程中靜脈滴注催產素必須專人守護，嚴密觀察宮縮強度及頻率，避免較強宮縮，人工破膜后在宮縮間歇期，禁忌分娩中粗暴的腹部加壓，剖宮產術中謹防切傷胎盤，吸凈羊水后再娩出胎兒，以免羊水進入母血導致羊水栓塞[3]。

3.3 早期診斷DIC是提高治愈率的關鍵

早期診斷和治療是搶救DIC成功的關鍵。有引起DIC的產科疾病如重度先兆子癇，胎盤早剝、羊水栓塞、宮內死胎、妊娠合并肝病、產后大出血等，突然出現不同部位的出血且不凝，患者出現休克及臟器栓塞表現，或難以用出血來解釋的休克，再結合實驗室檢查即可確定診斷[4]。

3.4 及時去除病因是治療的有效措施

病情符合DIC的臨床癥狀時并應處理，檢查與治療一起進行，給予抗休克、補充凝血因子、改善微循環、有效供氧等。羊水栓塞早期表現為低氧血癥，而低氧血癥致羊水栓塞患者50%以上死亡發生于臨床癥狀出現的1h內。糾正低氧血癥是搶救成功的關鍵措施之一，應給正壓高濃度供氧，應用面罩或酌情氣管插管進行正壓供氧，減輕腦水腫，改善腦缺氧。由于導致DIC的基礎疾病不同，因此治療變化較大，必須根據病因、DIC的發展階段行個體化治療[5]。

阻斷促凝物質來源是治療的重要措施，特別是羊水栓塞、胎盤早剝，阻斷促凝物質來源，可阻止血管內凝血的發展。如及時終止妊娠，必要時病灶切除，均是治療DIC的有效措施。妊娠終止后DIC過程可緩解，一旦出現患者陰道出血呈持續且不凝，應切除子宮。切除子宮能阻斷促凝物質進入母血循環，也是徹底處理陰道出血的關鍵。因羊水栓塞子宮頸管靜脈叢內殘留大量羊水栓子，故應行全子宮切除術。本組6例患者在術中抗休克、抗凝血情況下行子宮切除術均救治成功。

3.5 抗休克及支持療法

包括吸氧、輸液及輸血以補充血容量，低分子右旋糖酐疏通微循環，糾正酸中毒以及水電解質平衡。適量補充血容量，輸新鮮血，并輔以新鮮凍干血漿及纖維蛋白原，補充血小板，以達到止血的目的。多巴胺等血管活性藥物的應用也是挽救DIC的關鍵措施。

3.6 肝素療法

產科DIC發展迅速，三期之間無明顯界限，很快進入消耗性低凝期及纖溶亢進期。這可能是妊娠晚期體內已儲備了大量凝血因子及纖溶酶原之故，且羊水絨毛等組織損傷因子促發凝血，而一般不構成對血管內皮的損傷影響正常的纖溶活性。產科DIC以大量出血為臨床特點，在治療上則以輸入大量新鮮全血、新鮮冰凍血漿及纖維蛋白原為主，搶救患者的失血性休克，同時在嚴密觀察病情及實驗室檢查監測下，謹慎應用小劑量肝素。已知產生DIC的中心環節是凝血酶增加，而肝素可阻斷凝血酶的作用，以制止病情的發展。

肝素的主要作用是防止微血栓形成，對已形成的微血栓則不能溶解，故應爭取在DIC早期(高凝階段)使用。肝素的劑量及用藥期限，因人而異，根據患者狀況、臨床表現、實驗室監測結果來確定。應給最低有效量，本組病例，每日25～50mg靜脈滴注，應用肝素期間應監測凝血系列，凝血時間應在5～30min。本組患者用藥1～6d，臨床癥狀改善，血壓平穩，出血停止，心肺功能改善，尿量增加，凝血系列恢復正常后停藥。

總之，通過對本資料DIC病例的分析，總結經驗教訓，探索產科DIC的防治規律，可使DIC發生率下降，治愈率增加，提高婦幼保健水平。

[1] 陳灝珠.實用內科學[M] .12版.北京：人民衛生出版社,2005：2464.

[2] 張華,吳味辛.羊水拴塞的發病機制及診治進展[J] .實用婦產科雜志,2000,16(3)：134.

[3] 董玲.產科DIC致孕產婦死亡31例分析[J] .中國婦幼保健,2001,16(3)：17.

[4] 曹澤毅.中華婦產科學[M] .北京：人民衛生出版社,1999：810-838.

[5] 王風龍,鄭英,任芬若,等.婦產科最新治療[M] .天津：天津科技翻譯出版公司,2003：550-566.