鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位

陳詩強 陳岳奇

廣東普寧華僑醫院骨科（515300）

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折具有固定效果可靠、可早期功能鍛煉、并發癥少、操作相對簡單等優點，比傳統的手術方法具有明顯的優越性，是治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折比較理想的內固定方法。2004年6月至2009年6月廣東普寧華僑醫院采用鎖骨鋼板系統治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折共38例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組38例患者中，男25例，女13例，年齡16～65歲，TossyⅢ型肩鎖關節脫位21例[1]，NeerⅡ型鎖骨遠端骨折鎖骨鉤17例[2]，傷后至手術時間3～7d。

1.2 治療方法

在臂叢或全麻下，患者取仰臥位，肩背部墊高30°，頭部偏轉向健側，切口自鎖骨中外1/3前下緣向外經肩鎖關節至肩峰后緣，“L”型切口長8～10cm，切開皮膚，逐層進入顯露脫位的肩鎖關節或骨折段，探察并標記喙鎖韌帶，鎖骨遠端骨折處行骨膜下剝離至能植入預定的鎖骨鉤鋼板，肩鎖關節脫位者清除關節內嵌入的軟組織，破碎的關節軟骨和軟骨盤，并預先剝離肩峰下骨膜，直視下復位骨折端或肩鎖關節，滿意后可按可塑形模板的角度適度塑形鎖骨板鋼板，自肩鎖關節囊后方向肩峰骨膜下插入鎖骨鉤鋼板，徹底沖洗關節腔，修復關節囊，修復喙鎖韌帶、肩鎖韌帶，三角肌和斜方起點，徹底止血，術后行前臂吊帶懸吊，4周后去除前臂吊帶，逐步行外展后伸上舉、環轉功能練習，6個月內勿行重體力勞動。

2 結 果

本患者組38例，均獲隨訪，隨訪時間3個月～5年，平均20個月，按Lazzcano標準評定患者術后功能[3]，本組優36例，良2例，優良率100%，無鋼板斷裂松動，螺釘拔出，感染、肩峰骨折、畸形愈合、骨不連、再脫位等不良后果。

3 討 論

3.1 解剖特點與功能

肩鎖關節由鎖骨肩峰端與肩峰的關節面構成，屬于微動平面關節，其間襯墊有纖維軟骨盤，是肩胛骨活動的支點，鎖骨關節面斜臥于肩峰關節面上，關節間隙向外上向內下有一傾斜角度約為50°[4]，關節囊上方增厚的部分形成肩鎖韌帶，關節囊及鎖骨下方有堅韌的喙鎖韌帶連于喙突，肩峰與鎖骨外1/3有三角肌與斜方肌起點，以上共同構成了肩部一個穩定的動力系統，其中，喙鎖韌帶為肩鎖關節垂直方向上穩定肩鎖關節的主要組織，而肩鎖韌帶提供90%的鎖骨后脫位阻力[5]。TossyⅢ型肩鎖關節脫位和NeerⅡ型鎖骨遠端骨折均伴有喙鎖韌帶完全斷裂，近端受胸鎖乳突肌和斜方肌的牽拉向后上方移位，遠端受上肢重力作用及胸大肌、胸小肌、背闊肌的牽拉向下向內移位，難以復位和維持復位。非手術治療容易發生骨折不愈合或肩鎖關節再脫位，故TossyⅢ型肩鎖關節脫位和NeerⅡ型鎖骨遠端骨折均需行切開復位內固定手術。

3.2 鎖骨鉤鋼板固定系統的優點與缺點

國內外學者普遍認為，對于TossyⅢ型肩鎖關節脫位和NeerⅡ型鎖骨遠端骨折采取保守的治療效果不理想，需進行切開復位內固定，也有學者主張肩鎖關節半脫位經保守治療或其他手術方法失敗者，也是手術指征之一。傳統的手術固定方法有克氏針鋼絲張力帶、髂脛束喙鎖韌帶重建經喙突螺絲釘內固定等，術后隨訪經常出現游針、折釘，鋼絲疲勞性斷裂，并加重肩鎖關節損傷，出現創傷性關節炎，術后外固定時間較長，出現肩周炎、肩周肌肉萎縮及功能鍛煉困難，影響關節活動范圍，嚴重者可出現喙突斷裂，肩峰骨折，并破壞了肩部靜、動態平衡的力學結構，不符合生物力學要求，鎖骨鉤鋼板為鈦合金材質，具有良好的生物相容性；根據鎖骨遠端外形的解剖型設計并分為左右型，貼附性較好，通過滑動加后孔可根據骨折類型決定是否加壓；鎖骨鉤鋼板的鉤端，不通過肩鎖關節，減少關節進一步損傷，避免術后創傷性關節炎的發生，鉤部表面光滑，肩關節外展，上舉允許肩鎖關節有一定微動；鎖骨鉤鋼板固定和穿過肩峰下的鉤端形成杠桿作用，在鎖骨遠端產生持續穩定的壓力，為喙鎖韌帶和肩鎖韌帶愈合提供穩定無張力的環境，有利于韌帶和軟組織的愈合，并避免克氏針不易控制的骨折端的旋轉活動，充分體現了動靜有機結合的生物力學固定原理，解決了傳統治療方法的并發癥，減少了術后肩部疼痛、活動受限、再脫位發生。缺點是：術中剝離骨膜較多，需顯露肩峰及剝離肩峰下骨膜，骨折愈合時間相對較長，材料昴貴，需兩次手術取出鋼板等。

3.3 體會

①鎖骨鉤鋼板適度預彎，準確置入，鉤端置于肩峰骨膜下，入點太靠近關節囊后方及不充分的預彎均可能出現外展撞擊癥狀，預彎過度會增加肩峰切割，出現肩峰骨折，鉤端變形的可能。②復位狀態的長期維持仍需喙鎖韌帶的良好愈合，內固定為愈合提供暫時的條件，術中縫合修補斷裂的喙鎖韌帶，經隨訪本組無1例出現再脫位，效果良好。③選用合適長度的鎖骨鉤鋼板及螺釘以免損傷鎖骨下動靜脈，臂叢神經及胸膜頂等重要結構，應雙皮質內固定以免在杠桿的作用下出現鋼板近端拔釘的可能。

[1]鄒春錦,孫鳳翔,季祝永,等.鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折和TossyⅢ型肩鎖關節脫位[J].創傷外科雜志,2009,11(4):363-365.

[2]Roch wood CA,Matser FA.The shoulder[M].London:Saunders Co.1990:27-29.

[3]鄭建平,田琴.AO/ASIF鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折[J].臨床骨科雜志,2009,12(3):348-349.

[4]王永華,呂福潤,付萬有,等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位49例臨床療效探討[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(11):940-941.

[5]HabemekH,Weins table R,Schmid L.A crook Plate for treatment of acromioclwj wlar joint separation:indication technique and results after one yean[J].J Trauma,1993,35(8):893-901.