基層醫院直腸癌手術的護理

秦鳳泉

四川省成都市金堂縣第三人民醫院（610406）

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，隨著我國經濟的發展和人們生活方式的改變，新增發患者數40萬/年，年均以3.9%增幅攀升，由我國惡性腫瘤第7位升至第5位。它主要是與飲食習慣及致癌物質、遺傳因素、腸道疾病、吸煙、喝酒等多種因素有關，其常見癥狀為排便習慣的改變、便血、里急后重、便秘、腹瀉等。金堂縣第三人民醫院自2004年1月至2010年3月收治了18例直腸癌患者，進行了針對性術前術后的護理，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

本組患者18例，男性11例，女性7例，平均年齡51歲，平均住院時間15d。18例經臨床表現、直腸指檢、鏡檢及取活組織病理診斷為直腸癌，采用以直腸癌根治術為主的綜合治療原則。麻醉方式有16例患者行持續硬膜外麻醉，有2例行氣管插管靜吸復合麻醉。本組18例有2例行經腹直腸切除術（Dixon)，16例行經腹、會陰直腸肛管根治切除術(Miles)，精心的術前術后護理和術后嚴密的治療措施使患者滿意出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 評估患者營養狀況

加強營養，糾正貧血，增強患者機體抵抗力，盡量給高蛋白、高熱量、高維生素、易消化少渣飲食，以增強患者對手術的耐受力。忌辛辣、堅硬的食物，減少對腸道腫瘤的刺激[1]。

2.1.2 心理護理

患者受疾病及手術影響易出現精神緊張、情緒恐懼、心理負擔重等現象，再加上人工肛門引起形象改變，其心理障礙更為嚴重。因此，對患者要進行有針對性的解釋和安慰，詳細說明為防止腫瘤復發，保持機體的健康，施行人工肛門的重要性，并密切觀察患者情緒的變化。做好溝通和疏導工作，介紹成功的病例，解除患者的思想負擔，并在生活上多給予關照，使患者的心理處于最佳狀態，安心接受并配合各種治療。

2.1.3 健康指導

講解疾病相關知識、飲食、注意事項、各種檢查及操作的目的、手術目的及風險、麻醉方式等，教會患者深呼吸及有效咳嗽的方法，并告知患者術后早期下床活動及床上翻身的目的。

2.1.4 腸道準備

充分的腸道準備可提高手術成功率和安全性。①飲食控制：術前3d進無渣或少渣飲食，術前1d進流質飲食，術前12h禁食、禁飲。②腸道灌洗：術前1d的晚上及手術當日清晨進行清潔灌洗，同時觀察灌洗的效果，直到無糞渣為止。③遵醫囑用藥：術前3d遵醫囑給腸道抗生素，如滅滴靈、慶大霉素等，以抑制腸道細菌，預防術后感染，但易造成腸道對維生素K吸收障礙，因此遵醫囑肌內注射維生素K；術前1～2d遵醫囑給緩瀉藥，如蕃瀉葉、大黃水或洗腸液等。指導患者服藥，觀察用藥后的效果。④會陰沖洗：術前2d用0.5%碘伏或1%新潔爾滅沖洗陰道，2次/d。

2.1.5 按醫囑執行其他的術前準備。

2.2 術后護理

2.2.1 體位及生命體征的觀察

①持續硬膜外麻醉患者術后宜去枕平臥，術后6h待生命體征平穩時可取斜坡臥位；氣管插管靜吸復合麻醉患者術后去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，麻醉清醒后，生命體征平穩時可取斜坡臥位。因取斜坡臥位有利于盆腔的引流和減輕盆底腹膜縫合處的張力。有人工肛門的患者術后應向人工肛門側側臥以防止大便及腸液流出污染腹部切口或反流引起腹腔感染。

②遵醫囑嚴密監測生命體征，密切觀察患者一般情況、切口滲血及造瘺口血運是否良好等情況，及時做好記錄，防止并發癥的發生。

2.2.2 人工肛門的護理

①局部皮膚護理：嚴密觀察造瘺口腸壁血運、瘺口粘膜及周圍皮膚顏色變化、排泄情況等，注意瘺口有無回縮、外翻、水腫及水腫持續的時間，防止瘺口并發癥的發生。一般在術后2～3d開放造瘺口，在開放的同時告知患者，瘺口流出的糞便、消化液、汗液等可刺激造瘺口周圍的皮膚，形成濕疹、水泡，嚴重者可出現糜爛、破潰及壞死現象。因此，在開放瘺口后，先用生理鹽水棉球洗凈造瘺口周圍皮膚，涂上氧化鋅軟膏，待糞便成形有規律時，可只用清水洗凈皮膚，保持干燥。②換肛袋的方法：因人工肛門無正常肛門的收縮功能，初期排便時無感覺且不能控制，要教會患者及家屬能夠正確使用人工肛袋，患者可備2-3個肛袋用于更換，使用過的肛袋可用中性洗滌劑和清水洗凈，再煮沸消毒后晾干備用。建議最好選用一次性的肛門袋。換袋時患者宜取坐位，當袋內糞便達到袋子的1/3，及時傾倒清洗，防止滲漏，預防感染，減少臭氣，取肛袋時，應從上環輕輕掀起防止損傷皮膚。③擴肛的方法：松弛肛周肌肉，保持人工肛門排便通暢，避免腹肌收縮及腸管回縮引起肛門狹窄。因此，在人工肛門開放1周后，開始進行擴肛。戴手套后食指涂石臘油潤滑后，伸入人工肛門內4cm（過第2指節），1～2min/次，1次/d[2]。插入時切勿粗暴，防止腸穿孔，操作時可讓患者張口呵氣，防止增加腹壓。④養成定時排便習慣：可較早建立定時排便習慣，待大便成形后，可以在每天排便后用棉墊將造瘺口蓋好，用繃帶固定。

2.2.3 管道護理

注意保持尿管、胃管、腹腔或會陰部引流管、吸氧管道正確位置，保持管道通暢，防止管道折疊、扭曲、受壓、堵塞。密切觀察各管道的引流量和性狀，并及時做好記錄。遵醫囑定時沖洗管道，注意無菌操作。若發現腹腔或會陰部引流出青綠色或（濃稠）鮮紅色液體時，立即報告醫師配合處理。取尿管后囑患者多飲水，保持足夠的尿量，以達到沖洗尿路的作用。

2.2.4 飲食護理

患者宜進高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣食物，如酸乳酪、精細五谷類、去皮去筋的嫩肉等，并注意飲食衛生，防止消化不良[3]。但術后禁食直到腸蠕動恢復、肛門排氣（術后3～5d）之后方可進食，飲食應循序漸進、少量多餐，先喝少量的溫開水無不適后方可進全流質飲食，選擇易消化富有營養的食物。1周后進半流質，選擇富含蛋白質、低纖維素的食物，2周后進易消化的少渣飲食，禁食粗糧及纖維多的蔬菜，減輕腸道負擔，有利于吻合口的愈合。剛進食可能會有腹瀉癥狀，應及時報告醫師處理。為防止人工肛門排出的大便有惡臭，避免進食產氣、不消化、刺激性等食物，如蛋、蒜、蔥、蝦、糯米、全奶、茹類、柿子、冰冷、碳汽水飲料等。

2.2.5 會陰部切口的護理

密切觀察切口敷料滲血等情況。每天及時換藥，保持切口敷料的干燥。每天用0.2%呋喃西林棉球擦洗會陰部，保持會陰部清潔及干燥，如女性患者月經期更應加強會陰部的清潔，防止感染切口。若出現切口疼痛，伴有發熱、切口紅腫時，應考慮切口感染，及時報告醫師處理。如出現切口感染或裂開現象，用1:5000高錳酸鉀溫水坐浴，2次/d，坐浴后更換敷料，有利于減輕或消除會陰及肛門處的充血炎癥、水腫和疼痛，保持清潔舒適，促進切口愈合。

2.2.6 健康教育

建立良好的護患關系，給患者以信任感和安全感，要主動熱情、關心患者，傾聽患者訴說心中的焦慮和恐懼，表示理解和同情，指導家屬積極配合醫護人員，給患者以安慰、鼓勵和支持，幫助患者正確對待術后情緒及面臨的造口護理，通過正確方法解決患者心理障礙，增強患者相關知識的掌握，培養患者的自理能力，提高其生存質量[4]。如鼓勵患者早期下床活動及床上勤翻身，勤換衣服，加強營養，告知患者及家屬飲食的注意事項；指導患者每天進行深呼吸及有效咳嗽；采取轉移注意力或減少切口張力的動作來減輕或解除疼痛，對疼痛敏感的患者使用止痛泵或鎮疼藥等。

3 出院指導

3.1 患者應保持樂觀的心態，積極的態度，積極參與日常工作和社會交往，充分認識生活的美好，提高生活的質量。人工肛門的患者生理和心理受到較大的影響，易產生社交障礙，因此幫助患者正視并正確進行造口的護理，并做好患者家屬的思想工作，讓家屬理解、配合和支持，從而使患者在精神上得到安慰和支持，獲得自信心，勇于接受事實，能掌握管理好新的排泄路徑，積極融入到正常人的生活和社交中。

3.2 術后3個月內由少量、細碎的低渣食物逐步轉為一般飲食，逐漸增加纖維素食物，以免過度刺激腸道蠕動。要以均衡飲食為基礎，如豆制品類、五谷類、蔬菜、水果等，并避免油炸或易脹氣食物，不吃生、冷、堅硬的食物，防止消化不良后腹瀉。生活飲食要有規律，注意飲食衛生，采取少量多餐的進食方式，避免暴飲暴食，可將食物烹調后再切成小塊，避免進食大塊食物，充分咀嚼直到食物成糊狀再吞咽，適量補充水分，以防止便秘。養成定時排便的習慣，每天清晨喝1杯溫開水，刺激排便。

3.3 指導患者正確使用肛袋，注意保持肛門周圍皮膚清潔、干燥，可使用氧化鋅軟膏保護，并堅持擴肛1～2次/周，持續2～3個月；為防止人工肛門的粘膜脫出，要適當掌握活動強度，避免過度增加腹壓的動作，如劇烈咳嗽、提重物或過度用力；注意術后3個月忌肛門指檢或腸鏡檢查，以免損傷吻合口。

3.4 人工肛門手術后不會影響患者手術前原有的職業；衣服以柔軟、舒適、寬松為原則；傷口完全愈合后便可以淋浴，水對造瘺口無害處；為了保持身體健康及生理機能，進行合理的體育鍛煉，要遵循循序漸進的原則，不可盲目加量，不可超越自我承受能力，最好選擇一些緩和、放松式的有氧運動，如呼吸鍛煉、太極拳、慢跑、散步等，不宜劇烈運動；一般術后3個月性生活可逐漸進入正軌。

3.5 遵醫囑用藥，要堅持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預防復發。定期復查，如第1年2～3個月復查1次，第2年6個月復查1次，以后每年復查1次。發現造口狹窄、排便困難時，要及時來醫院檢查處理。醫院每年定期對手術患者進行電話或家中隨訪，掌握患者恢復情況，及時給予解答和指導，有利于患者身體的康復。

[1]湖南醫科大學附屬湘雅醫院主編.病人健康教育指導[M].長沙:湖南科技技術出版社,1997.

[2]李愛珍.最新醫院普通外科臨床護理細節操作要點與護理質量安全管理及護士長工作必備手冊[M].北京:人民衛生出版社,2009.

[3]蓋鳳春.直腸癌術后的心理護理[J].長春中醫藥大學學報,2006,22(4):71.

[4]龔碧琴,華小翠,葉春梅.直腸癌術后造口護理與心理護理[J].中華臨床醫學研究雜志,2005,11(4):547-548.