糖皮質激素的臨床合理應用

侯淑鳳

糖皮質激素是由腎上腺皮質中束狀帶分泌的一類甾體激素，具有調節蛋白質、碳水化合物和脂肪的生物合成和代謝以及抑制免疫應答、抗炎、抗毒、抗休克作用，已成為臨床上廣泛應用的一類藥物。在實際應用中，還存在一些不合理的現象。如果對糖皮質激素的作用認識不夠或不恰當地使用，其不良后果將會超過原發疾病本身。而長期、大劑量使用糖皮質激素后引起的并發癥也成為導致患者死亡的主要原因之一。因此，臨床醫師必須合理應用糖皮質激素。

1 糖皮質激素藥理作用

1.1 抗炎作用

作用機制是糖皮質激素進入胞質內與GR-Hsp結合的同時Hsp被分離，藥物和GR復合物進入細胞核與靶基因啟動子序列的GRE結，增加抗炎細胞因子基因轉錄，與nGRE結合，抑制致炎因子的基因轉錄，而產生抗炎作用。糖皮質激素有快速、強大而非特異性的抗炎作用，對各種炎癥都有效。在各種炎癥的初期，應用糖皮質激素可減輕炎癥早期的滲出、水腫，抑制毛細血管擴張、白細胞浸潤和吞噬，從而改善炎癥早期出現的紅、腫、熱、痛等臨床癥狀。在炎癥后期，應用糖皮質激素可抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，延緩肉芽組織的生成，減輕或防止粘連和瘢痕形成。但必須注意，糖皮質激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也降低了機體的防御和修復功能，可導致感染擴散和延緩創口愈合。所以，必須同時應用足量有效的抗菌藥物，以防炎癥擴散和原有病情惡化。

1.2 免疫抑制作用

糖皮質激素對免疫反應有多方面的抑制作用：能抑制MΦ對抗原的吞噬和處理；促進淋巴細胞的破壞和解體，促其移出血管而減少循環中淋巴細胞數量；小劑量時主要抑制細胞免疫；大劑量時抑制漿細胞和抗體生成而抑制體液免疫功能。所以，這類藥物能緩解許多過敏性疾病的癥狀。

1.3 抗休克作用

超大劑量的糖皮質激素已廣泛用于各種嚴重休克，特別是中毒性休克的治療。

1.4 其他作用

糖皮質激素能刺激骨髓造血功能，使紅細胞、血紅蛋白、血小板增多，能使中性白細胞數量增多，但卻抑制其功能。使單核，嗜酸性和嗜堿性細胞減少。糖皮質激素可抑制成骨細胞的活性，減少骨中膠原的合成，促進膠原和骨基質分解，使骨鹽不易沉著，骨質形成發生障礙而致骨質疏松。大量使用糖皮質激素可促進鈣自尿中排出，使骨鹽進一步減少，這也是糖皮質激素致骨質疏松的原因之一。糖皮質激素能提高中樞神經系統興奮性，出現欣快、不安、失眠、興奮、激動甚或產生焦慮、抑郁及不同程度的躁狂等異常行為，誘發癲癇或精神病。糖皮質激素可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，增強食欲，促進消化。同時，由于對蛋白質代謝的影響，胃黏液分泌減少，上皮細胞更換率減低，削弱了胃黏膜自我保護與修復能力，故長期應用超生理量的糖皮質激素有誘發或加重潰瘍病。

2 糖皮質激素臨床應用

2.1 替代治療

替代治療主要用于急、慢性腎上腺皮質功能不全、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術后作糖皮質激素的補充治療。此外，在急性嚴重感染或炎癥、處于嚴重應激狀態的慢性腎上腺皮質功能不全的患者，必需用大量的糖皮質激素作替代治療。

糖皮質激素的應用原則上應限于嚴重感染、癥狀兇險、組織破壞嚴重，并伴有中毒或休克癥狀嚴重的急性感染的危重患者。

2.2 治療嚴重急性感染或炎癥

大劑量應用糖皮質激素常可迅速緩解癥狀，減輕炎癥，保護心和腦等重要器官，減少組織損害，從而幫助患者渡過危險期。中毒性菌痢、中毒性肺炎、猩紅熱、敗血癥、暴發性流行性腦膜炎等感染性炎癥，在應用足量有效的抗菌藥物治療的前提下，可加用糖皮質激素作輔助治療，對某些重要臟器或要害部位的炎癥，為了避免組織粘連或瘢痕形成，也可考慮早期應用糖皮質激素，以減輕癥狀及防止后遺癥的發生。在嚴重感染性炎癥時應用糖皮質激素宜用足量短期，達到目的后即可迅速撤藥。

2.3 輔助治療過敏性疾病

對蕁麻疹、枯草熱、過敏性鼻炎等過敏性疾病，當用腎上腺素受體激動藥和抗組胺藥治療無效時，或病情特別嚴重時，也可考慮用糖皮質激素作輔助治療。

2.4 治療休克

適用于各種休克，有助于患者度過危險期。對感染中毒性休克，須與足量有效的抗菌藥物合用，糖皮質激素的劑量要大，用藥要早，短時間突擊使用，產生效果時即可停用，及早應用大劑量糖皮質激素有利于維持血壓和減輕毒血癥，幫助患者度過危險期。對過敏性休克，糖皮質激素是次選藥，常與腎上腺素合用。對于心源性休克和低血容量休克要結合病因治療。

2.5 關于停藥

長期應用糖皮質激素的患者不能突然停藥。因為在正常情況下，人體分泌一定量的糖皮激素以供機體需要，但在某些疾病狀態下，人體需要長期利用糖皮質激素進行治療，這時由于使用了大量外來激素，使自身的腺體分泌受到抑制，如果突然停藥，體內的激素分泌一時還來不及作相應調整，就會出現一系列腎上腺皮質功能不全的臨床癥狀，如惡心、嘔吐、乏力、低血壓、體溫調節紊亂等。

3 長期大量應用糖皮質激素引起的不良反應

3.1 物質代謝和水鹽代謝紊亂

長期大量應用糖皮質激素可引起物質代謝和水鹽代謝紊亂，出現類腎上腺皮質功能亢進綜合征（庫欣綜合征），如浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿、皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、肌無力和肌萎縮等癥狀，一般不需特殊治療，停藥后可自行消退，但肌無力恢復慢且不完全，低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀等措施可減輕這些癥狀。糖皮質激素由于抑制蛋白質的合成，可延緩創傷患者的傷口愈合。在兒童可因抑制生長激素的分泌而造成負氮平衡，使生長發育受到影響。

3.2 誘發或加重感染

糖皮質激素可抑制機體的免疫功能，且無抗菌作用，故長期應用常可誘發感染或加重感染，可使體內潛在的感染灶擴散或靜止感染灶復燃，所以，必要時需與有效抗菌藥合用，特別注意對潛在結核病灶的防治。

3.3 消化系統并發癥

糖皮質激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃黏膜的抵抗力，故可誘發或加重消化性潰瘍，糖皮質激素也能掩蓋潰瘍的初期癥狀，以致出現突發出血和穿孔等嚴重并發癥，在合用有胃刺激作用的藥物時更易發生此不良反應。對少數患者亦可誘發胰腺炎或脂肪肝。

3.4 其他不良反應

長期應用糖皮質激素，可導致鈉、水潴留和血脂升高，可誘發高血壓和動脈粥樣硬化。骨質疏松及椎骨壓迫性骨折是各種年齡患者應用糖皮質激素治療中嚴重的合并癥。這可能與糖皮質激素抑制成骨細胞活性，增加鈣磷排泄，抑制腸內鈣的吸收以及增加骨細胞對甲狀旁腺素的敏感性等因素有關。如發生骨質疏松癥則必須停藥。糖皮質激素可引起多種形式的行為異常，如欣快現象常可掩蓋某些疾病的癥狀而貽誤診斷。此外，糖皮質激素也可能誘發癲癇發作、白內障、青光眼或使青光眼惡化。