系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴1型糖尿病和腎小管酸中毒1例

李德強(qiáng) 裴海峰 陶 凌

1 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院內(nèi)分泌科（710032）

2 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科（710032）

1 病例資料

患者女性，23歲，因“面部蝶形紅斑6個(gè)月，血糖升高伴乏力20余天”于2006年10月入院。患者于2006年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒，顏面部皮疹，光過(guò)敏，頭昏及全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛，以“感冒”對(duì)癥治療；6月份出現(xiàn)口腔潰瘍、嘔吐、脫發(fā)、頭痛，且皮疹增多，擴(kuò)散至雙上肢及前胸，日曬后皮疹顏色加重，給予中藥治療，癥狀有所緩解；8月份出現(xiàn)高熱及頻繁抽搐，隨機(jī)血糖11.2mmol/L，給予普通胰島素治療，效果不明顯；入院前20d，肌肉及關(guān)節(jié)疼痛加重，乏力明顯，行走困難，口腔潰瘍加重，大小便困難；入院前10d，臥床不起。

既往史：無(wú)肝炎、結(jié)核及其他傳染病史，無(wú)明確有害物質(zhì)接觸史及特殊用藥史。家族史：否認(rèn)風(fēng)濕病家族史。體檢：營(yíng)養(yǎng)差；面部蝶形皮疹，雙上臂皮膚不規(guī)則色素脫失，前胸及背部散在皮疹和色素脫失；前額小面積脫發(fā)，雙側(cè)眉毛脫失，陰毛腋毛皆無(wú)；口腔黏膜潰瘍，舌紅苔剝脫；頸略抵抗；心率100次/分；全身肌肉均有壓痛，四肢肌力4級(jí)弱，腱反射亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 1.76×109/L，HGB 80g/L，余（-）。尿常規(guī)：pH 9.0，比重 1.005，尿蛋白定性 2+；24h尿蛋白定量1.3g。血鉀2.8mmol/L，血鈉128.8 mmol/L，血氯100 mmol/L，CO226.1mmol/L。ALT 89，AST 73，白蛋白 32.2。自身抗體系列：ANA 1∶1280+、SSA 3+、S-M 3+、SSB 3+、U1-nRNP 3+、，rib 2+、RO-52 3+；血沉54mm/h；胰島素抗體5.0%，GAD及ICA（-），循環(huán)免疫復(fù)合物9.3μg/mL（0～1.5），IgG 2001.6mg/dL（870～1700），IgE 781IU/mL（110～410），C328.4mg/dL（65～135），C42.25mg/dL（13～35）；抗O、CRP、RF正常。OGTT試驗(yàn)顯示：胰島素和C肽低分泌，1型糖尿病，HbA1c 8.6%，胰高糖素 646.2pg/L（參考值0～200）。血?dú)夥治觯簆H 7.22，BE -7 mmol/L。腎功放免五項(xiàng)：尿β2-MG＞500ng/mL（＜160），IgG 8.2μg/mL（＜5.5）。氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性。胸片顯示心影大，心胸比約0.61，左室大。心電圖示T波改變，心臟B超顯示少量心包積液。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、1型糖尿病、低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒。

治療經(jīng)過(guò)：糖尿病明確診斷后應(yīng)用短效人胰島素6U、8U、10U，三餐前皮下注射，中效人胰島素6u睡前皮下注射，3d后血糖平穩(wěn)。自身抗體結(jié)果回報(bào)后，加用醋酸強(qiáng)的松80mg（每天1次），環(huán)磷酰胺0.6g（每周1次），同時(shí)給予活血及營(yíng)養(yǎng)心肌治療。1周后調(diào)整醋酸潑尼松為60mg（每天1次），硫酸羥氯喹片200mg（每天3次）。2周后，患者出現(xiàn)低血糖，調(diào)整短效人胰島素劑量為4U、4U、6U，停用中效人胰島素。3d后仍出現(xiàn)低血糖，停用短效胰島素，繼續(xù)服用醋酸潑尼松60 mg（每天1次），硫酸羥氯喹片200mg（每天3次），未用降糖藥物，患者血糖正常。 4周后，復(fù)查血鉀3.9mmol/L，血鈉139.1mmol/L，尿常規(guī)pH 6.0，比重1.015，24h尿蛋白定量0.12g，C3 54.2mg/dL（65～135），C4 8.3mg/dL（13～35），循環(huán)免疫復(fù)合物2.1μg/mL，胰高血糖素 22.3pg/L，胰島素釋放試驗(yàn)：空腹、餐后1h、2h、3h血糖（mmol/L）分別為3.8、6.7、5.6、5.1，胰島素（mIU/L）分別為7.5、31.3、19.4、14.2，C肽（ng/mL）分別為1.6、5.8、3.6、2.9。隨訪2年，期間服用醋酸潑尼松15mg（每天1次），未用降糖藥物，復(fù)查OGTT試驗(yàn)正常。

2 討 論

1型糖尿病是以胰島β細(xì)胞破壞與胰島素絕對(duì)缺乏為主要特征的疾病[1]，絕大多數(shù)1型糖尿病是自身免疫性疾病，抗體浸潤(rùn)胰島可引起免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致胰島β細(xì)胞破壞。有學(xué)者對(duì)確診的485例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者進(jìn)行隨訪，僅發(fā)現(xiàn)3例合并1型糖尿病（0.62%）[2]，可見(jiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)1型糖尿病的發(fā)病率較低，而本個(gè)案就是其中1例。1型糖尿病治療措施非常有限，除了飲食及運(yùn)動(dòng)控制外，主要以補(bǔ)充外源性胰島素為主。本案例患者的糖尿病繼發(fā)于自身免疫病，所以治療原發(fā)病有利于1型糖尿病的治療。糖皮質(zhì)激素一直被認(rèn)為是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡最重要的藥物，需要終生服藥。但糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)糖原異生，增加肝糖原和肌糖原含量，升高血糖。患者在糖尿病發(fā)生前并未使用糖皮質(zhì)激素，提示患者1型糖尿病發(fā)生與應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?zé)o關(guān)。患者患系統(tǒng)性紅斑狼瘡后并發(fā)1型糖尿病，提示糖尿病發(fā)生與狼瘡活動(dòng)密切相關(guān)。患者GAD、ICA、IAA陰性，患者造成胰島素缺乏的可能原因是狼瘡活動(dòng)期免疫攻擊胰島β細(xì)胞，造成胰島素分泌減少，胰高糖素升高，導(dǎo)致糖尿病；同樣，狼瘡活動(dòng)期免疫攻擊腎小管，導(dǎo)致腎小管酸中毒。

初發(fā)糖尿病患者通過(guò)外源性胰島素強(qiáng)化治療可部分改善胰島β細(xì)胞功能，但其具體途徑不詳[3]。在胰島素治療的基礎(chǔ)上給予大劑量糖皮質(zhì)激素并未引起血糖升高，二者共用2周后卻出現(xiàn)了嚴(yán)重低血糖，此時(shí)停用胰島素，血糖能夠維持正常。分析胰島結(jié)構(gòu)后可知，胰島中有多種內(nèi)分泌細(xì)胞：A細(xì)胞分泌胰高血糖素，可使血糖升高；B細(xì)胞分泌胰島素，可使血糖降低；D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，可抑制生長(zhǎng)激素、胰高血糖素及胰島素分泌。這3種激素協(xié)同調(diào)節(jié)血糖水平，并通過(guò)旁分泌方式調(diào)節(jié)3種細(xì)胞的分泌。1型糖尿病時(shí)，細(xì)胞間的正常關(guān)系遭到破壞，β細(xì)胞減少或缺如，導(dǎo)致A細(xì)胞周?chē)M織液中僅有少量或沒(méi)有胰島素，A細(xì)胞抑制減弱，分泌增強(qiáng)，引起高胰高血糖素血癥，胰島功能紊亂，從而使血糖水平進(jìn)一步升高。住院治療期間，胰高糖素下降了近30倍，而胰島素分泌恢復(fù)正常，提示治療抑制了胰高糖素的分泌，而這種抑制可能會(huì)增加胰島素的分泌，有利于血糖水平的改善。同時(shí)免疫抑制劑的應(yīng)用，改善了胰島β細(xì)胞的破壞進(jìn)程，對(duì)胰島細(xì)胞間新的平衡的建立可能起到重要作用，而腎小管酸中毒的改善也可能有利于1型糖尿病的治療。在隨后的兩年隨訪中，醋酸潑尼松15mg（每天1次），臨床癥狀控制穩(wěn)定，血糖正常，提示患者的1型糖尿病和腎小管酸中毒可能是系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期的一種繼發(fā)性病變，免疫抑制治療可能是1型糖尿病的病因?qū)W治療手段。本個(gè)案提示1型糖尿病如果繼發(fā)于其他疾病，治療原發(fā)病是治療1型糖尿病的關(guān)鍵。

[1]Lidar M,Braf A,Givol N,et a1.Anti-insulin antibodies and the natural autoimmune response in systemic lupus erythematosus[J].Lupus,2001,10(2)：81-86.

[2]Cortes S,Chambers S,Jerrnimo A,et a1.Diabetes mellitus complicating systemic lupus erythematosus-analysis of the UCL lupus cohort arid review of the literature[J].Lupus,2008,17(11)：977-980.

[3]Weng JP,Li YB,Xu W,et al. Effect of intensive insulin therapy on-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes： a multicentre randomised parallelgroup trial[J].Lancet,2008,371(9626)： 1753-1760.