不典型的AMI的臨床識別

張國梅 張玉源 王玉琴

(山東省臨朐縣朐山醫(yī)院 山東 臨朐 262600)

1 臨床癥狀不典型

1.1 無痛性AMI

病人僅有胸悶不適、心悸、憋氣,或左側(cè)頸部、肩部、臀部不適,程度或輕或重,多數(shù)僅有1～2個癥狀。大多數(shù)AMI病人,有較劇烈的持續(xù)性左胸痛,但這部分病人僅有前述癥狀的一部分,稱無痛性AMI,多見于老年人。關(guān)于無痛性AMI的發(fā)病機制迄今尚未見到一致性結(jié)論。許多學(xué)者認為系缺血面積小,持續(xù)時間短,引起疼痛刺激未達到一定強度,但不能解釋所有無痛者;痛覺感受系統(tǒng)異常。Keelp和Procacci研究無痛性AMI多推測這些病人存在有痛覺傳入末梢的變性或壞死,因而心肌缺血時無疼痛。老年人無痛性AMI發(fā)病率高,其原因可能為老年人痛閾高,痛覺減弱;老年人合并糖尿病者多,高血糖對神經(jīng)末梢的損害可致痛閾升高;老年人活動少,代謝少,對刺激的反應(yīng)能力差,所以,AMI后疼痛多不典型。

1.2 以胃腸道癥狀為主的AMI

病人以上腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐入院。AMI的典型疼痛部位應(yīng)在胸骨后或心前區(qū),疼痛發(fā)生于上腹部或劍突處,特別時伴有惡嘔者,易與急性胃炎或急腹癥混淆。其產(chǎn)生的機制可能由于心肌病變處的刺激反射性引起迷走神經(jīng)對胃腸作用的結(jié)果,腹部多無明顯壓痛點,仔細詢問病史,可能有胸骨下段后部憋悶不適,此二點可作為與急腹癥相鑒別的參考。但有報道個別病人可有反射性肌痙攣,在腹部出現(xiàn)程度不同的壓痛和肌緊張,極易誤診。

1.3 以心衰、嚴重心律失常、休克為主要表現(xiàn)的AMI的嚴重并發(fā)癥

病人可表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、咳嗽、心悸、紫紺、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、甚至遲鈍甚至昏厥。查體可見脈細數(shù),心率嚴重不整齊,肺水腫等體征,可發(fā)生于起病的數(shù)小時內(nèi)。當(dāng)病人發(fā)生無痛性AMI時,這些表現(xiàn)成為主要的臨床癥狀,這部分病人往往年老體胖,有的未必有ECG的典型變化,重者可在起病后數(shù)小時內(nèi)死亡。

1.4 以腦卒中為主要表現(xiàn)的AMI

部分AMI病人,尤其是老年病人,心前區(qū)疼痛并不明顯,而主要表現(xiàn)為頭暈、煩躁、肢體活動障礙或突然意識喪失、抽搐等腦卒中征象,AMI伴發(fā)腦卒中臨床表現(xiàn)者,臨床稱為心腦卒中。此病好發(fā)于老年人,部分病人以腦卒中為主要表現(xiàn),又因老年人AMI常表現(xiàn)為無痛性發(fā)作,加之部分病人在AMI發(fā)作時,血壓正?；蛞贿^性升高,臨床極易誤診為單純性腦卒中。在診斷過程中,要注意“腦心綜合征”時所引起的ECG的變化,有時可出現(xiàn)“腦性Q波”ECG呈類AMI改變,主要是心肌復(fù)極化障礙所致。少數(shù)同時亦可發(fā)生血清酶學(xué)變化,尤以出血性腦卒中時更易發(fā)生,且與ECG改變關(guān)系密切,提示腦心血管病時心臟可能有不同程度的損害,應(yīng)注意鑒別。

1.5 以牙痛為主要表現(xiàn)的AMI

據(jù)報道,個別AMI病人以牙痛為主要表現(xiàn),系心絞痛放射所致個別的可以放射至咽頸部、頜下甚至有放射至大腿內(nèi)側(cè)者,臨床上應(yīng)注意鑒別。

2 ECG不典型

2.1 類型不典型

非Q波AMI由于無病理性Q波,ECG只有ST-T改變,如同一般心肌缺血,如臨床癥狀不典型極易漏診。

2.2 部位不典型

右室AMI常規(guī)ECG導(dǎo)聯(lián)不易發(fā)現(xiàn),約有1/4下壁AMI合并右室梗死,右室梗死時,可見V3K,V4K的ST段抬高,特別是V4R的ST段抬高時對診斷右室梗死有特異性和敏感性,但此種改變僅見于右室下壁梗死,右室前壁梗死時ECG無此種改變。右室前壁梗死診斷主要依據(jù)血液動力學(xué)特點,即在無明顯肺淤血癥狀和體征時出現(xiàn)了右心衰,是為右室梗死表現(xiàn)。正后壁AMI時,V1、V2可以出現(xiàn)R波升高(R/S＞1),同時V1、V2的ST段下移,T波直立或升高,遇有上述改變時,應(yīng)考慮有正后壁AMI的可能,其敏感性較高。

2.3 不出現(xiàn)AMI圖形

個別AMI病人臨床癥狀與心肌酶譜變化典型,而ECG不典型。其可能原因為心肌內(nèi)的梗死,梗死區(qū)既不靠心內(nèi)膜也不靠外膜,因而ECG未能反映出來,或是小梗死,引起QRS初始向量變化太小,未能為一般ECG所反應(yīng)。