心臟標志物在急性期心肌梗死的臨床意義

王志萍

(新疆維吾爾自治區阜康市人民醫院 新疆 阜康 831500)

急性心肌梗死(AMI)是急性心肌缺血性壞死的嚴重類型的冠心病,屬于嚴重威脅人類生命健康的疾病。臨床流行病學調查顯示,我國冠心病發病率明顯增加,急性心肌梗死的發病年齡呈顯著地年輕化趨勢,逐漸成為嚴重威脅人們生命的主要危險因素。然而AMI的療效和預后與治療開始的早晚密切相關。冠脈閉塞18min,心內膜下心肌細胞便出現壞死,閉塞3h后壞死區可以擴展至全層的2/3,閉塞4～6h即可引起透壁或幾乎透壁性壞死。閉塞40min后再灌注,可挽救60～70%的缺血區域,閉塞3h后再灌注,僅可減少梗死面積10%～20%,6h后進行再灌注,幾乎不能挽救任何處于危險狀態的心肌。有研究表明,從癥狀發作到溶栓開始的時間與降低死亡率的關系十分明顯;溶栓越早,心肌再灌注越早,心肌壞死量減少,預后越佳。近幾年,隨著溶栓治療,急性經皮冠脈腔內球囊成形術(PTCA)以及急診冠脈旁路移植術(CABG)的廣泛應用,使得早期診斷顯得尤為重要。

世界衛生組織(WHO)關于AMI的診斷標準為下述3個條件中至少符合2個:(1)缺血性胸部不適病史;(2)多次ECG記錄有演變性變化;(3)血清酶學上升和下降的動態改變。資料顯示,臨床上AMI符合這3個標準的變異很大;僅約50%AMI患者有ECG的ST段特征性的弓背向上抬高和異常Q波出現,約25%缺乏典型的胸痛癥狀;有胸痛的癥狀,最后被確診為AMI的病例中,有一半發病初期ECG沒有典型的AMI表現。因此,臨床上需要通過定時測定血清酶學指標來幫助AMI的診斷,并粗略估計心肌梗死范圍,還可對AMI進行早期危險分層。

目前臨床常用的血清酶有3種:(1)肌酸磷酸酶(CK);起病6h內升高,24h達高峰,3～4d恢復正常。(2)天門冬酸氨基轉移酶(AST);起病6～12h后開始升高,24～48h達高峰,3～5d后降至正常。(3)乳酸脫氫酶(LDH);起病8～10h后開始升高,2～3d達高峰,持續1～2周恢復正常。這3種酶學檢測,顯然不能達到AMI早期診斷的要求,因此研究新的血清心臟標志物和快速全血床邊檢測(Pointofcaretest)方法,能夠及時準確的反映心肌受損,減少實驗室分析時間,盡快確診AMI,具有十分重要的臨床意義。

現常用的快速床邊檢測血清酶學指標有3種[1]:(1)肌紅蛋白(Mb);Mb主要存在于心肌內,在AMI發病1～2h血清濃度升高,Mb半衰期僅為(8.9±1.5)min,持續時間0.5～1h,所以一次陰性結果不能排除AMI。由于Mb也來自橫紋肌并受到腎功能的影響,其敏感性較高,但特異性較差,可以作為肌酸磷酸酶同功酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白I和T(cTnI和cTnT)的補充。優點是在血液中出現的早,早于CK-MB、cTnI和cTnT,因此可用于AMI的早期診斷,判斷是否再灌注以及梗死范圍的有價值的指標。(2)肌酸磷酸酶同工酶(CK-MB);在AMI發病3～4h后開始升高,100%敏感時間為8～12h,10～24h達到高峰。心肌損傷產生的CK-MB升高持續時間短,所以可從連續多次測得的數據予以判斷。它的增高程度能較準確的反映梗死的范圍,其高峰出現的時間是否提前,有助于判斷溶栓治療是否成功,故用于早期診斷AMI和早期確定再灌注是否成功“金指標”之一。CK-MB98%～99%存在于心肌內,少量存在于小腸、舌、膈肌、子宮和前列腺,故在心肌炎、心肌疾病、肝臟疾病、骨骼肌創傷、肺動脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可導致假陽性,因此其升高臨床意義的評價還需要結合其他臨床資料。(3)心肌特異性肌鈣蛋白I和T(cTnI和cTnT);cTnT和cTnI在血中出現時間為2～4h,持續時間分別為5～10h和5～14h,100%敏感時間為8～12h,峰值時間為10～24h。cTnT10-14d降至正常,在肌營養不良、多發性肌炎及慢性腎功能不全患者血中可有不同程度的升高。cTnI僅存在于心肌內,且無其他亞型存在,分子量小于cTnT,7～10d降至正常,在診斷AMI的敏感性和特異性均達100%,但在早期診斷AMI方面的價值并不優于Mb或CK-MB。cTnI和cTnT對于心肌損傷的敏感性和特異性都較高,可能查出用CK-MB分析方法尚不能檢出的心肌壞死,是目前診斷AMI最好的確定標志物。(4)心肌特異性肌鈣蛋白I和T(cTnI和cTnT)。

在2007年NACB(美國臨床生化科學院)醫療實踐指南中,關于ACS(急性冠脈綜合征)生化標志物的臨床特性和應用,提出以下指導性建議(分類提要:Ⅰ類指具有證據,并公認實驗處理有效。Ⅱa類指觀點有分歧,但傾向于有用。Ⅱb類指觀點有分歧,不能充分證明有效。Ⅲ類指實驗室處理無效,甚至可能有害。證據水平A指數來源于多個設計合適的大量病人的臨床試驗;證據水平B指數來源于有限的隨機設計的病人數目較小的臨床試驗或觀測的登記病歷的仔細分析;證據水平C指數建議的主要依據是專家共識。

應用生化標志物診斷心肌梗死(AMI)的建議Ⅰ類:(1)所有出現ACS癥狀的患者都應當檢測心肌壞死生化標志物(證據水平;C)。(2)在評估可疑AMI患者過程中,應結合考慮臨床表現(病史和體格檢查),ECG和生化標志物(證據水平;C)。(3)心肌肌鈣蛋白是診斷AMI的首選標志物。沒有條件檢測心肌肌鈣蛋白時,肌酸磷酸酶同功酶(CK-MB)質量分析是可接受的替代分法(證據水平;A)。(4)應當在患者到醫院就診時采血檢測,隨后根據患者的臨床癥狀連續定時采樣檢測,對于多數患者來說,應當在就診即刻和在6～9h采血檢測(證據水平;C)。(5)如果臨床病史提示患者有ACS,若出現以下情況應考慮為表現出AMI的心肌壞死(證據水平;C)。①在臨床事件發生后,第一個24h內,心肌肌鈣蛋白的最大濃度至少有一次超過正常參考人群數值的第99百分位數(以總變異系數(CV)＜10%,定義為最佳精密度(觀察數值的升高和或降低有助于判斷心肌損傷的時間);②連續采血2次,檢測結果中,CK-MB最大濃度超過特定性別正常參考人群數值的第99百分位數(CK-MB數值,應當升高和或降低)。

Ⅱb類:(1)對于癥狀發作后6h以內的患者,除心肌肌鈣蛋白之外,還可考慮早期心肌壞死標志物。肌紅蛋白是用于這種目的的研究最為廣泛的標志物(證據水平;B)。(2)為制定治療方案,采用一種早期多次采血檢測,心肌壞死標志物的快速篩查方法是合適的(證據水平;C)。

Ⅲ類:(1)總CK、CK-MB活性分析,天門冬酸氨基轉移酶(AST、SGOT)、B羥丁酸脫氫酶和乳酸脫氫酶(LDH)不應作為診斷AMI的生化標志物(證據水平;C)。(2)患者就診時,如果心電圖異常(如出現新的ST段抬高),那么不應等待生化標志物結果,以便延誤診斷和治療(證據水平;C)。

通過上述的建議,使心肌壞死標志物合理的聯合應用,能有助于早期發現AMI,使患者得到及時診斷和治療;有助于檢測病情變化,評估患者的預后;有利于提高心肌壞死標志物臨床應用的靈敏度和特異性,為最大限度降低AMI急性期的死亡率、改善長期預后起到不可替代的作用。

[1]胡大一,向小平,張仁漢.心血管疾病診治新進展[M].北京:人民衛生出版社.2006,4(3):132～133.