人工全髖置換術患者的功能康復和并發癥的預防及護理

郄冬梅 王海波 謝紅雙

(1.大慶市油田總醫院 黑龍江大慶 163000; 2.遼寧省體育運動訓練中心 遼寧沈陽 110034)

人工全髖關節置換術(THR)是我國近年來發展很快的一項新的矯形手術,主要用于非手術治療或其他手術治療無效的髖部功能喪失性疾病。但由于該手術創傷大、術后并發癥較多且功能恢復程度不一,故術后護理和康復尤為重要。我院自2005年1月至2008年12月期間開展全髖關節置換術106例,為使行全髖關節置換術的患者術后功能康復達到最佳狀態,作者采用了一套系統的護理和功能康復體系對該組患者進行護理康復指導,并取得了良好效果,現總結如下。

1 臨床資料

本組共106例,男62例,女44例。其中股骨頸骨折52例,股骨頭缺血性壞死34例,創傷性關節炎13例,類風濕性關節炎5例,強直性脊柱炎并髖關節強直2例。年齡37～78歲均住院12～16d,全部采用后外側入路。

2 術后護理

2.1 病情觀察

術后用多功能監護儀對患者的脈搏、呼吸、血壓、SPO2實行嚴密監測,注意傷口的出血情況,如出血量較大應及時通知醫生進行處理。保持引流通暢,擠壓引流管,觀察引流情況,保持引流管不扭曲、受壓。引流管一般于術后24～48h拔除(當日引流量＜50mL時)。

2.2 疼痛護理

術后1～3d傷口疼痛較甚,而以術后24h內最顯著,應采用麻醉止痛泵或鎮痛藥物,并給予精心的護理和指導。要保持正確舒適的體位,抬高患肢,以利于靜脈回流,減輕患肢因腫脹而致的脹痛。

2.3 術后并發癥的預防和護理

2.3.1 術后低血壓 由于該手術創傷大,術中出血量較大,術后創面滲血量及引流量也較多;加之老年人機體耐受力和調節能力差,以及麻醉、體位搬動等因素,患者返病房后發生低血壓的概率較高。因此,需嚴密觀察生命體征變化,予心電監護,觀察血壓及血氧飽和度,并注意創口滲血及引流液的質與量,若引流液超過300mL時,應及時報告醫生并補充血容量,并密切觀察心功能的情況。

2.3.2 術后感染 該手術術后感染率低,但一旦感染后果嚴重,故術后要保持切口敷料清潔干燥,切口換藥、靜脈輸液等治療時應嚴格無菌操作,并嚴密觀察體溫變化。當出現下列情況時,應考慮全髖置換術后感染:(1)術后功能已恢復正常的髖關節,突然出現不明原因的疼痛,關節功能減退。(2)術后血沉、C反應蛋白恢復正常后又再次升高,或術后血沉、C反應蛋白一直不能恢復正常。(3)X線顯示周圍局灶性骨吸收,骨水泥斷裂[1]。同時,鼓勵和指導患者做有效咳嗽、深呼吸。及時清理呼吸道分泌物,必要時予叩背排痰及霧化吸入,可預防墜積性肺炎。留置尿管期間,保持尿道通暢,用0.25%碘伏消毒尿道口,2次/d,可用生理鹽水膀胱沖洗,2次/d,如有感染改用呋喃西林液沖洗。

2.3.3 假體脫位 假體脫位也是全髖置換術后嚴重并發癥之一。有報道其發病率為1%～5%[2]。手術中為了以人工股骨頭取代人體自身股骨頭,必須切開關節囊及其周圍肌肉韌帶。如果術后患者患肢位置放置不妥、翻身不當、牽引不良等原因均可導致假體脫位。為了防止脫位,術后保持患肢外展(15～30°)中立位。術后翻身和搬動患者時,避免肢體內收、外旋,以防脫位。4周內禁忌患側臥位和90°坐位,屈髖＜90°,6周內避免負重,休息和活動時注意避免兩腿交叉和盤腿,不坐低凳。

2.3.4 深靜脈栓塞 老年患者血管內膜的病理性改變、術后凝血機制的變化以及術后臥床致血流動力學改變等因素極易發生深靜脈血栓形成,引起下肢靜脈回流障礙及術后肢體腫脹[3]。術后早期功能鍛煉是有效的預防方法。肢體肌肉的舒縮能促進血運,加快靜脈回流,可有效防止血栓形成。同時,機械(彈力襪、CPM下肢功能鍛煉器、足底靜脈泵)和藥物(肝素和速避凝)也是預防全髖置換術后并發深靜脈栓塞的有效方法。

2.3.5 預防壓瘡 老年人全身循環差,加之術后疼痛不愿翻身,骶尾部及骨隆突部位易發生壓瘡。術后應臥氣墊床;每1～2小時協助患者進行臀部透氣以緩解壓力;保持床鋪平整、干燥、無碎屑;保持患者皮膚清潔干燥,可有效預防壓瘡。

2.3.6 髖關節僵硬 其原因系手術創傷大及術后未行有效的康復鍛煉所致。故要求患者術后進行早期功能鍛煉,在身體狀況允許的條件下,手術當天即開始進行鍛煉。從踝關節的屈伸練習開始,逐漸增加股四頭肌和髖關節的功能練習,循序漸進,直至髖關節功能恢復至正常。

3 術后康復

術后康復是全髖置換術術后患者盡早地最大限度地恢復功能和避免術后下肢有深靜脈栓塞、關節僵直及假體脫位等并發癥發生的關鍵。其原則是早期活動,循序漸進,由被動向部分主動到完全主動練習過渡。

(1)手術當天:囑患者平臥位,為防止人工假體脫出,做到“三防”。用一小墊子置于膝后,防止過度屈曲和伸直;兩腿之間放置枕頭或“T”形枕將兩腿分開,防止內收;患肢取外展(15～30°)中立位,同時穿“丁”字鞋,防止旋轉。待下肢感覺恢復后,在有效鎮痛的前提下,指導患者進行踝關節的屈伸練習,每個動作保持5～10s,然后放松5s,重復20次/組,每日3組[4]。

(2)術后第1天:指導患者進行股四頭肌和臀肌等長收縮訓練,方法為病人平臥,背伸踝關節,盡量伸膝,繃緊大腿和臀部肌肉,持續5～10s再放松5s。注意保持膝關節于伸直位,重復20次/組,每日3組,同時加強踝關節屈伸練習。在身體狀況允許的條件下,協助患者床上坐起,使身體保持30～45°半臥位、患肢保持外展中立位進行患髖屈曲鍛煉,但屈髖不能超過90°。

(3)術后第2天:繼續患肢肌力收縮訓練和關節活動,增加髖部屈曲練習。應用膝關節練習器(CPM)協助患肢開始髖膝關節的被動運動,角度不宜超過90°,避免引起疼痛,每次30min,每天2次。

(4)術后第3～5天:繼續指導患者加強患肢肌肉收縮鍛煉,踝關節、膝關節及髖部屈曲練習。協助患者在患髖伸直狀況下進行抗阻內收和外展等長肌力訓練。在身體條件允許的情況下,可協助患者在床邊站立,并進行雙拐行走練習。

(5)術后第6～7天:除繼續上述鍛煉外,可允許患者坐高凳和用自制加高的座便器如廁,但高度都應高于小腿長度。并指導患者在站立和坐下過程中嚴禁上身前屈,避免導致髖關節屈曲超過90°。

(6)術后第8天至出院:除繼續上述鍛煉外,還應指導患者加強站、走的練習,并于出院前2d,在家屬協助下練習自行上下床。在患者可耐受的情況下,逐漸增加活動強度和練習時間,直至患者傷口愈合拆線后出院。行走練習中應注意預防跌倒。

(7)出院期康復指導:患者一般術后2～3周可以出院。指導患者術后第3～4周進行非負重立位訓練,第5～6周進行部分負重步行訓練,第7～8周進行階梯升降訓練,12周后完全負重。2個月內避免盤腿、坐低矮凳、下蹲動作,以防關節脫位。禁止患者跑步、跳躍和舉重物,禁止患者做這些動作并不代表病人無此能力完成這些動作,而是為了保護假體,延長假體的壽命,必要時可做這些動作。最后交代患者手術后1、3、6個月來院復查1次,以后每年復查1次。

4 效果評價

4.1 療效評定標準

主要采用Harris[5]髖關節評分,其主客觀內容包括疼痛程度、日常活動功能、步態、行走輔助器、行走距離、畸形和髖關節活動范圍,共計100分,≥90分為優,≥80分為良,≥70分為差,＜70分為極差。

4.2 評價結果

對患者進行1個月～2年的隨訪,無一例發生髖關節脫位、畸形,疼痛消失,關節活動能力、日常生活處理能力基本恢復正常。效果評定,優86例,占81%;良15例,占14%;差4例,占5%。

5 討論

人工髖關節置換是一個重大手術,手術的成敗和效果固然同患者病情、醫生技術、材料質量有關,但是術后早期康復訓練是能否恢復髖關節功能的關鍵,術后的正確護理和病情觀察,并發癥的預防也是手術成功的重要環節。因此,術后制定完善的護理措施和康復指導,可加快病人術后康復,有效地減少手術的并發癥,促進患者功能康復,從而提高患者日后的生活質量。

[1]FENG Jianmin,LIU Zhihong, YANG Qingming.Prothetic revision in two stage for infected total hip arthroplasty[J].Chin-J-Orthop,2001,21(12):745～748.

[2]朱通伯,戴克戎.骨科手術學·上冊[M].第2版.北京:人民衛生出版社,1999:639～662.

[3]ZHANG Ming-zhu.The Preventive Management of Postoperative Complication of Total Hip Replacement to Old Age[J].JPMT Octoher,2008,15(30):4321～4322.

[4]柴陸娟,何君芳.程序化健康教育在全髖置換術后康復護理中的應用[J].中醫正骨,2008,20(8).

[5]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acctabular fractures:treatment by mold arthroplassty,an end-result study using a 1969,51:737.new method of result evaluation.J Bone Joint Surg.