老年病人經皮腎鏡碎石術的麻醉體會

吳運斌

(廣西柳州醫學高等專科學校第一附屬醫院 廣西柳州 545002)

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年8月以來,共有43例因雙腎或單腎結石行經皮腎鏡碎石術的老年病人,其中男31例,女12例;年齡60～73歲,體重(62±14)kg,ASAI～Ⅱ級的患者31例,ASAⅢ級12例。合并高血壓15例,術前行內科治療將舒張壓降至90mmHg,并口服降壓藥至手術當日;合并糖尿病5例,術前血糖控制在8.3mmol/L以內,無酮癥酸中毒;合并冠心病8例,經內科治療使其在術前1周內無心絞痛;合并慢性支氣管炎5例,術前3d常規應用抗生素預防肺部感染。

1.2 麻醉方法與監測

43例老年病人均采用氣管插管全麻。術前常規肌注苯巴比妥鈉0.1g,阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg。入室后建立上肢靜脈通道,連接多功能監護儀,持續監測心電圖、脈搏、血壓、脈搏血氧飽和度。予咪達唑侖0.05～0.08mg/kg,依托咪酯0.3mg/kg,舒芬太尼0.1～0.2μg/kg,阿曲庫銨6～8mg/kg靜注,2%利多卡因3mL氣管內表面麻醉后,快速誘導氣管插管。氣管插管后行機械通氣,呼吸頻率為12次/min,潮氣量為8～10mL/kg,吸:呼比為1∶2。麻醉維持采用丙泊酚4～7mg/kg/h持續靜脈泵入,間斷靜注舒芬太尼、阿曲庫銨。術中依據體液缺失量和血液動力學的變化,調整輸液速度,以維持循環的穩定。當術中血壓較基礎值下降或升高20%以上,除適當調整麻醉深淺和輸液速度外,效果不滿意者則給予相應的血管活性藥,如麻黃堿、多巴胺、烏拉地爾等,以維持血壓穩定。心率過緩或過速,心律不齊等,則作相應的對癥處理。術畢待病人自然蘇醒,呼之睜眼,自主呼吸恢復良好,咳嗽、吞咽反射靈敏,呼吸空氣10min,脈搏血氧飽和度持續保持在93%以上,拔除氣管導管。

2 結果

全組病人手術時間為(187±28.6)min,手術全過程(包括2次體位變動、升腰橋等)心率、血壓均無明顯變化。有2例因術中腎嚴重出血,改行開放手術。所有患者麻醉效果滿意,術后隨訪患者無術中知曉,均未見麻醉后并發癥。

3 討論

經皮腎鏡碎石術具有創傷小、定位準確、并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優點,適用于較大直徑或體外震波有困難的腎結石的取出[1]。其主要步驟是:病人麻醉后,于截石位下經尿道于患側逆行插入輸尿管導管并留置再轉俯臥位或側臥位,在B超定位下行經皮腎穿刺至結石區,置入輸尿管硬鏡,直視下碎石,利用灌注水壓沖洗出結石,結合取石鉗取出結石。隨著社會老齡化,老年病人逐漸增多,與年齡相關的圍術期危險因素增加,因此選擇合適的麻醉方法來減少圍術期死亡率及并發癥的發生率顯得非常重要。老年患者常并存多種疾病或重要臟器功能減退,只要術前詳細了解各臟器功能及并存病的情況,并做好充分的術前準備,就可使患者平穩渡過圍麻醉期[2]。

老年人由于骨質增生、韌帶鈣化可造成椎管內麻醉穿刺困難,此外,因硬膜外腔隙變窄容積減小,使老年人阻滯平面易增寬,且老年人循環系統代償能力較差,硬外阻滯后極易發生血壓下降,甚至發生循環呼吸抑制。經皮腎鏡碎石術中,患者需經歷由仰臥位到截石位,再由截石位到俯臥位或側臥位的2次體位變動,且病人俯臥位或側臥位后需升起腰撟以顯露腎區,體位變動大,易造成血流動力學波動。俯臥位腹部受壓,呼吸活動受限,通氣量下降,CO2潴留,導致SPO2下降,這對老年人或心肺疾病患者極為不利。在俯臥位時,若出現出血休克、呼吸抑制、嘔吐誤吸等意外,麻醉管理將處于被動狀態。且此類手術時間一般較長,清醒患者多難以忍受,從而影響手術進行,使手術風險增加。基于以上考慮,我們采取氣管插管全麻,即能保證俯臥位下患者呼吸道通暢和術中的充分氧供,有利于維持心、腦等重要臟器氧供需平衡。又能維持適宜的麻醉深度及血流動力學穩定,特別是對于手術時間較長的患者能避免術中體位不適所引起的躁動,保證手術的順利實施。另外,若手術出現意外情況,需搶救時,全麻亦更為有利[3]。

經皮腎鏡碎石術需使用大量的灌流液及較高的灌流速度以保證手術野清晰。而灌流液吸收入血液循環的量與手術時間及灌流液的總量成正相關,手術時間延長,灌流液用量增多,術中吸收液體增多,可出現循環超負荷的危險,術中應進行嚴密的監測并及時處理[4]。若碎石時間超過2h,且使用沖洗液量較大時,術中還應適當給予利尿劑和激素類藥物,以降低心臟負荷,增加肺的順應性,有利于維護心肺功能,防止肺水腫的發生,這對于老年患者的安全十分重要。綜上所述,老年病人經皮腎鏡碎石術,如能術前做好充分準備,對并存病進行適當處理和糾正,術中嚴密觀察生命體征變化并及時處理,氣管插管全麻是一種比較安全且較為理想的麻醉方法。

[1]顧曉箭,周志耀,鄭世廣,等.ESWL治療完全鹿角形結石[J].中華泌尿外科雜志,1993,14(3):213～215.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2003:144l～1458.

[3]代海濱,楊建軍,周志強,等.經皮腎鏡激光碎石術中突發心跳驟停成功復蘇一例[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(3):274～275.

[4]冉蓉,張美蘭,印春銘.經皮腎鏡碎石術中灌流液吸收及血液循環和血生化的影響[J].遼寧中醫學院學報,2006,8(3):83.