老年人非典型急性心肌梗死臨床誤診分析

李金鋒 王化云

(鄭州煤炭工業(集團)有限責任公司總醫院 河南新密 452371)

重視非典型AMI的各種臨床表現,及早診斷,能有效地提高搶救成功率。現將我科2005年1月至2010年1月收治的48例老年非典型AMI患者進行臨床分析,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組48例,其中,男32例,女16例,年齡58～84歲,平均69歲。有明確誘因(勞累、暴食、酗酒、情緒激動)35例,無明確誘因13例。既往史:冠心病17例,高血壓16例,高脂血癥6例,糖尿病10例,慢性胃炎2例,膽結石慢性膽囊炎3例,腦梗死5例。

1.2 臨床表現

所有患者胸痛均不明顯。以急性呼吸困難或氣短、胸悶、胸部不適為主要表現者10例;以急性肺水腫、咳粉紅色泡沫痰為首發表現者2例;以上腹疼痛、惡心、嘔吐等上消化道癥狀為首發表現者14例;心悸4例,頸部及下顎部痛(含牙痛)5例,右肩痛3例,低血壓休克6例;暈厥、意識障礙4例。

2 結果

誤診為急性左心衰竭7例,肺心病3例,肺水腫2例,急性胃炎5例,急性胰腺炎4例,消化性潰瘍2例,膽囊炎3例,肩周炎2例,口腔咽喉疾病3例,頸部疾病2例,心律失常2例,腦血管意外5例,低血壓休克2例,感染性休克3例,體位性暈厥3例。48例患者誤診時間為4h～6d,平均誤診時間為2.7d。最終確診前壁梗死15例,前間壁梗死6例,下壁梗死13例,下壁梗死并前間壁梗死4例,外側壁梗死4例,后壁梗死6例。臨床痊愈出院37例,死亡9例,自動出院2例。

3 討論

3.1 誤診原因分析

(1)臨床表現不典型。①主要機制是當心肌缺血缺氧時會積聚過多的代謝物,可表現為植物神經進入水平相同脊髓段的脊神經所分布的皮膚區域,如頸、肩、前臂及手指痛。同時,因迷走神經張力增高,當心臟下后壁心肌梗死時,常表現上腹部痛及惡心、嘔吐[2];②與老年人心肌植物神經功能變性,痛閾增高以及敏感性,反應性差有關;③可能與合并腦血管病變,使皮層感覺中樞遲鈍有關;④或因心臟并發癥如休克、嚴重心力衰竭、心律失常、呼吸衰竭、腦血管意外等癥狀而掩蓋了胸痛癥狀。或者患者不能正確表述。(2)醫生先入為主,診斷思路狹窄,缺乏全面考慮,綜合分析的能力。老年非典型AMI常患有多種慢性病,當患者AMI不典型時,醫生常誤入先入為主的思維,陷入既往疾病的診斷模式,忽視心電圖在內的全面檢查,從而造成誤診。或者醫生只考慮或只重視患者的首發癥狀,或局部體征,致使臨床思路狹窄,不能深入細致地檢查和全面考慮分析患者的具體情況,而造成誤診。(3)局限于本專業情況,忽視兼證也是誤診的一個原因。隨著專業分科越來越細,臨床醫生往往拘泥于本專業疾病的診斷,忽視兼證存在。特別是以神經精神癥狀為主要表現的AMI患者最容易被誤診。

3.2 防范對策

(1)要重視病史及臨床表現詳細詢問病史,全面體格檢查,善于發現和尋找有利于診斷的癥狀及體征,是避免誤診的最有效的方法。要仔細詢問患者有無胸悶、胸痛及監測血壓變化,檢查一定要仔細,要進行開放性思維,不要拘泥于首發癥狀,不能被疾病的表面所迷惑。要結合臨床體征及心電圖進行綜合分析,必要時行心肌酶譜檢查,并動態監測以避免誤診。(2)臨床上遇有40歲以上原因不明的疼痛或突發的嚴重疾病,尤其是既往有冠心病及其易患因素者,應警惕AMI的可能性。(3)在急診及住院患者中如遇到下列情況,應及時做心電圖及血清心肌酶譜動態監測以及早診斷,防止AMI的發生。①突發性原因不明的心衰或原有慢性心功能不全突然加重而無法解釋者;②有高血壓或冠心病史,突然出現循環衰竭或嚴重心律失常,經治療未見好轉者;③對突然出現的胃腸道癥狀如上腹痛、惡心、嘔吐,經解疼、止痛,抗感染治療無效者;④對突然發作的異位痛如頸、肩、牙、咽喉痛及不明原因的頭痛而無相關局部體征但伴有心血管體征者;⑤有慢性呼吸系統疾病患者突然出現嚴重的呼吸困難,肺部聽診以濕性啰音為主,并有室性心律失常,心功能明顯減退,伴有意識障礙,低血壓休克者;⑥對膽石癥、膽絞痛患者,出現胸悶、氣短、心慌、冷汗及精神改變者,血壓下降者;⑦突然意識障礙,陣發性昏厥、肢體癱瘓并伴有心前區不適,心律紊亂者。

本組48例誤診患者中死亡9例,死亡率18.8%。因此,筆者認為,作為臨床醫生,應充分認識到老年非典型AMI具有發病年齡大、多有既往病史、臨床表現多樣化、體征不典型及死亡率高等特點,臨床診治中應將心電圖作為一項常規檢查,必要時動態觀察心電圖及心肌酶譜變化,就能夠提高非典型AMI的診斷率,做到早診斷、早治療以減少誤診,降低死亡率。

[1]付元元,苗麗霞.非典型心肌梗死的誤診及對策[J].職業與健康,2009,25(7):770～771.

[2]趙英杰,陳文超.不典型急性心肌梗死臨床分析[J].中國現代藥物應用,2009,3(15):64～65.