腦卒中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及診治

房偉 李政達(dá)

(白山市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吉林 白山 134300)

通過對我科2005年至2010年102例腦卒中患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的觀察治療分析如下。

本組病例患者均經(jīng)過頭CT、MRI、SPECT確診為腦梗死或者腦出血。其中年齡為45～85歲,男性80例,女性22例,60歲以上者82例。常見呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如下。

1 臨床資料

1.1 吸入性肺炎

最多見。因?yàn)槟X卒中患者急性期,大多有意識障礙,舌肌松弛,舌體后墜,假性球麻痹,喉頭水腫,以及保護(hù)性咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失,導(dǎo)致誤吸嘔吐物,食物或鼻咽分泌物,鼻咽部寄生菌被誤吸入呼吸道,引起肺部感染。

重要致病菌多為肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等。應(yīng)注意:吸入性肺炎在老齡患者中表現(xiàn)可能不典型,有些可僅表現(xiàn)為:嗜睡、低熱、痛覺降低、食欲不振,應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并做輔助檢查,X線和血常規(guī)等以免延誤診斷治療。

診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀。(2)雙肺聞及干濕啰音。呼吸音減弱或不同程度的肺實(shí)質(zhì)體征。(3)體溫≥37.5°,伴WBC>10×109/L。(4)X線胸片呈炎性改變。(5)痰培養(yǎng)有致病菌生長(排除既往有咳嗽病史,以及發(fā)病前肺部感染者。凡屬腦卒中患者出現(xiàn)所述3項(xiàng)以上即可診斷)。

1.2 神經(jīng)源性肺水腫

神經(jīng)源性肺水腫指繼發(fā)于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高。引起主要原因是腦卒中發(fā)病后,出血區(qū)和梗死周圍的腦組織出血或者缺氧,出血及水腫本身壓迫可致顱內(nèi)壓急劇上升,一般72h達(dá)高峰。大腦皮層興奮性下降,丘腦下部植物神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能紊亂,鈉水調(diào)節(jié)失衡,咳嗽反射,吞咽反射,嘔吐反射異常。由于迷走神經(jīng)張力升高,腦部血管反射性異常舒縮及喉頭功能障礙導(dǎo)致急性肺水腫,可致肺淤血,易發(fā)生肺炎。

臨床表現(xiàn):煩躁、呼吸困難、胸悶、紫紺、重癥很快呼吸衰竭、易誤診為腦水腫、腦疝或心功能衰竭、經(jīng)脫水等治療后可以緩解但可反復(fù)、脫水治療亦可同時治療腦水腫。

1.3 急性間質(zhì)性肺炎

較常見。因?yàn)榛颊呓M織器官功能下降,免疫力下降,肺順應(yīng)性降低,肺泡周圍彈力纖維受到不同的損傷,使呼吸功能下降。

發(fā)病原因:由于處于偏癱狀態(tài),有意識障礙,各種反射降低,咳嗽排痰以及吞咽困難,呼吸不暢。

病理特點(diǎn):(1)肺泡上皮細(xì)胞脫落和變性,由脫落的上皮細(xì)胞和纖維蛋白索構(gòu)成的透明膜充填在肺泡腔。(2)彌漫性肺泡損傷,肺泡腔及肺間質(zhì)呈現(xiàn)水腫并加不同程度的肺泡腔內(nèi)出血像。

臨床表現(xiàn):咳嗽咳痰、發(fā)熱、呼吸加快、氣急氣促等。雙肺可聞及干濕啰音或痰鳴音。白細(xì)胞數(shù)增高。胸部X線可見(彌漫性間質(zhì)性陰影或磨玻璃影為其特點(diǎn))。

1.4 其他原因肺部感染

(1)長期臥床,分泌物向低位積累引起墜積性肺炎。(2)重癥氣管切開,氣管插管,各種管道,呼吸機(jī),霧化等因?yàn)闅獾篱_放,上呼吸道屏障作用消除及氣道局部創(chuàng)傷。為細(xì)菌提供屏障。交叉感染。(3)抗生素的不合理應(yīng)用。使患者出現(xiàn)二重感染及耐藥菌。還有醫(yī)護(hù)人員的手部交叉感染。(4)腦卒中患者多本身有多種基礎(chǔ)疾病:如糖尿病。長期高血壓。動脈硬化。是腦血管病危險(xiǎn)因素。易合并感染。

2 治療

(1)積極治療原發(fā)病,同時控制血壓、血糖。(2)選擇抗生素抗感染:病原學(xué)檢查易感菌多為肺炎克雷白桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌等。結(jié)合藥敏試驗(yàn)。選擇最有效的抗生素。因細(xì)菌學(xué)及藥敏試驗(yàn)需要3～7d。為避免為等待結(jié)果貽誤治療。早期應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素非常重要。我科室多選用頭孢類等。(3)加強(qiáng)護(hù)理:平臥頭偏向一側(cè),防止嘔吐物誤吸。pH值<2.5的酸性胃液,可使肺組織發(fā)生急性損傷,床頭抬高30°,有利于腦靜脈引流和促進(jìn)腦脊液循環(huán),同時增加功能殘氣量,而改善氧合作用,定期緩慢翻身、拍背,頸部處于中線位,維持靜脈回流,從而降低顱內(nèi)壓。(4)降顱內(nèi)壓:甘露醇、甘油果糖、速尿、布美他尼的應(yīng)用,但要注意補(bǔ)液,糾正酸堿平衡,電解質(zhì)紊亂,監(jiān)測腎功能,防止腎功能衰竭。(5)保持呼吸道的通暢:注意空氣新鮮,室內(nèi)通風(fēng)良好,吸氧,重癥可應(yīng)用50%酒精消泡劑。呼吸衰竭患者應(yīng)盡早氣管插管或者切開,并做好護(hù)理。及時吸痰,手法輕、快,防止引起低氧血癥,進(jìn)一步增加顱內(nèi)壓。(6)急性肺水腫可以應(yīng)用地塞米松、消心痛、西地蘭等。(7)已經(jīng)發(fā)生吸入性肺炎的患者,當(dāng)痰粘稠不易咳出,可用霧化吸入:慶大霉素、糜蛋白酶、氨溴索等。使呼吸道分泌物減少、稀釋,有利于排除。(8)肺部理療:促進(jìn)炎癥吸收。(9)醫(yī)護(hù)人員注意無菌操作。(10)加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，提高機(jī)體抵抗力。

只要醫(yī)護(hù)人員注意觀察病情變化,早發(fā)現(xiàn)異常,正確診斷。及時應(yīng)用有效抗生素,并對癥處置。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥可治愈。

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