淺議微創血腫清除術在高血壓腦出血治療中的應用

李勝龍

(江蘇省連云港市第二人民醫院腦外科 江蘇 連云港 222023)

腦出血又稱腦溢血,是指腦實質內的出血。發病前無先兆癥狀,多在情緒緊張、興奮、排便用力或氣候變化劇烈時起病突然,往往在數分鐘至數小時內病情發展至高峰。腦出血的發生與高血壓關系最為密切,高血壓患者發生腦出血的幾率為30%左右,而腦出血的病人有高血壓者高達95%之多。腦出血又可分為原發性腦出血和繼發性腦出血兩類。高血壓腦出血患者多年齡大的中老年人,患者的最大的相同之處就是全身情況差,現在治療方法微創外科是神經外科的發展方向之一,所以在腦出血的治療方面,實行微創血腫清除術有其獨特的優勢。以下為我院收治的100例高血壓腦出血患者行微創血腫清除術的效果,現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例高血壓腦出血患者,男性56例,女性44例,年齡43～72歲,平均61.3歲。病人均有高血壓病史,入院時血壓23～29/12～17KPa之間。昏迷79例,雙瞳孔不等大者20例,80例有一側肢體癱瘓。其中78例患者行小骨窗開顱血腫清除術,22例患者因高齡或全身情況差,不能耐受,故行YL-1型血腫穿刺針抽吸術。病情分級根據標準：Ⅱ度21例,Ⅲ度36例,Ⅳ度37例,Ⅴ度6例。血腫量：30～50mL者有25例;50～80mL者有64例;80mL以上者有18例,其中5例達120mL。出血部位：基底出血者有82例,丘腦出血者有18例,其中有23例破入側腦室。手術時機的選擇：<7h手術者有47例,7～24h手術有32例,24～48h手術有17例,>48h者4例。

1.2 手術方法

(1)小骨窗開顱血腫清除術：全麻下,在患側顴弓中點上方作一與側裂平行的直切口,長約5cm,分離顳肌,用顱骨鉆鉆開顱骨形成一小骨孔,咬除顱骨形成一個3cm×3cm骨窗,電灼硬腦膜上的動脈,“十”型切開硬腦膜,于顳中回中部橫行切開腦皮質約1.5cm,用腦壓板牽開腦組織直達血腫,然后用吸引器清除血腫,并用生理鹽水反復沖洗。清除血腫時,操作應仔細、輕巧,不可粗暴牽拉或強力吸引,以免引起新的損傷和出血。且必須是在直視下進行,切忌盲目抽吸,血腫應盡可能徹底清除。待血腫基本清除并徹底止血后,在創腔內放置10號尿管,深度2cm為宜,術后持續引流3～4d后拔除引流管,在引流過程中應保持引流管通暢,必要時可用尿激酶沖洗。如果血腫清除徹底,也可不放引流管。(2)YL-1型血腫穿刺針抽吸術：局麻下,根據CT顯示血腫最厚層面,以血腫中心稍偏后處為靶點,穿刺入血腫腔抽吸后,保留穿刺針,術后12h內復查CT,根據殘留血腫情況應用尿激酶引流。

2 結果

100例中,死亡28例(有12例因昏迷時間過長,延誤搶救時間,術后死亡),占22.5%。死于再出血者2例,死于多器官衰竭者23例。術后生存72例中(生存率77.5%),有17例失隨訪,其中55例經1年隨訪,完全或部分恢復日常生活能力者37例,有意識,但臥床不起者有28例,占22.5%。

3 討論

高血壓腦出血的手術方法很多,傳統的主要有成型骨瓣開顱術、鉆孔引流注入入尿激酶術、錐顱血腫碎吸術、小骨窗開顱血腫清除術等4種。本文就其中我們采用的2種微創血腫清除方法,能夠讓患者整體生存率高,療效顯著。

微創血腫清除術的主要優點是：(1)由于手術、簡單、方便,且不需要特殊或貴重的設備及器材,在許多基層醫院均可進行手術。(2)手術快捷,入院后30min左右即可達到消除血腫、緊急減壓的目的。(3)手術創傷相對較小,開顱切口小,失血少,不需輸血,有利于減輕病人負擔。(4)對病人干擾小,不受年齡及血腫深淺的限制,對心、肺、腎、肝功能不全的病人均適用,尤其是YL-1型穿刺針血腫抽吸術。(5)小骨窗開顱血腫清除術在直視下進行,血腫清除徹底,且止血效果好,不易再出血;YL-1型穿刺針血腫抽吸術治療高血壓腦溢血則具有創傷小、簡便易行、無嚴重并發癥,費用低廉等優點。但小骨窗開顱血腫清除術只適宜于基底節區及丘腦出血,對小腦、頂部或枕部、額部出血不宜;而YL-1型穿刺針血腫抽吸術則不受此限制。

由于急性腦出血壓迫鄰近重要結構引起的功能缺損和顱內壓增高,將隨時間的推移逐漸惡化,如果手術過晚不僅喪失大腦機能恢復時機,生命也會受到威脅。早期手術不但可阻止腦疝形成,也可以挽救病人生命。本組在7h內手術者37例,有1例死亡;7～48h手術者49例,死亡13例;超過48h手術者有3例死亡。卡方檢驗P<0.05,即<7h手術者死亡率較>7h手術者有顯著性差異。因此我們主張只要有手術指征,應在發病7h內立即手術。特別是對病情發展快,血腫較大,有腦疝形成者更需盡快手術,以減少病死率及病殘率。對巨大腦溢血后形成的血腫拒絕急診開顱手術治療或因病人全身情況較差不能耐受全麻及開顱手術的患者,進行YL-1型穿刺針血腫抽吸和引流,可作為降低顱內壓、緩解顱內占位效應的一種方法。

本手術的并發癥主要表現是預防再出血。那我們就應做到：(1)術中嚴密止血,創腔內無出血時才能開顱;(2)術后控制高血壓,使血壓維持在18～16/9～11KPa之間;(3)術后應用止血藥;(4)有條件者可于內放置腦壓測量器,隨時觀察腦壓變化,有引流管者注意引流液的變化。

總之,對于高血壓腦出血病人選擇手術方式及手術時機是影響療效的主要因素之一,應加以重視。