無骨折脫位型頸脊髓損傷的早期外科治療

童維 羅立進 肖衛業

(湖南省南縣人民醫院骨科 湖南 益陽 413200)

無骨折脫位型頸脊髓損傷作為一種特殊類型的頸脊髓損傷,近年來已經逐漸為人們所認識。但是由于對此類頸脊髓損傷的特點及預后缺乏深入了解。因此,在治療上,尤其是在選擇手術治療的適應癥及把握時機方面仍存在一些問題,影響療效。本文通過對近年來收治的24例無骨折脫位型頸脊髓損傷手術時機與術后近期療效的分析、說明早期手術治療的重要性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2002年7月至2006年3月,我院應用頸椎管擴大成型術治療無骨折脫位型頸脊髓損傷24例。其中男性14例,女性10例,21～68歲平均年齡48.6歲。

(1)病史:根據受傷至手術治療的時間分為:10d以內4例,10～30d14例,30～60d6例。保守治療包括脫水、牽引、臥床、功能鍛煉等措施。(2)致傷外力:平地跌倒2例,輕物砸傷頭頸部4例,扭傷2例,游泳頭部過伸2例,車禍10例,高處墜落傷4例。(3)影像學資料:根據X線平片、CT、MRI(外院)等檢查,診斷為發育性頸椎管狹窄者8例,頸椎后縱韌帶骨化者6例,退變性頸椎管狹窄者6例,發育性頸椎管狹窄合并急性頸椎間盤突出癥者4例。(4)脊髓損傷:所有患者均為不完全性脊髓損傷。損傷當時出現脊髓休克而四肢癱瘓者12例;表現為上肢無力,下肢癱瘓者4例;僅有四肢麻木、無力但未癱瘓者6例;一過性昏迷者2例。

1.2 評定標準

保守治療與脊髓功能的恢復:采用日本骨科學會關于頸脊髓損害的功能評定標準(17分法)作為本組病例的脊髓功能及療效評定標準。

2 結果

所有患者傷后經保守治療均不同程度的恢復。其中2例平均恢復至20d時病情趨于穩定,不再繼續好轉,直到接受手術治療時JOA評分5.40分。術后4周JOS評分9.50分。其它5例恢復至1.2個月時不再恢復并維持穩定JOA評分8.1分,但是經過1.3個月后病情再次加重,手術治療時6.2分,術后4周,JOA評分10.38分。受傷時癱瘓程度與脊髓功能恢復:(1)本組中14例出現脊髓休克,表現為四肢癱瘓,經7d保守治療JOA評分4.80分,手術4周JOA評分9.50分。(2)4例上肢麻木無力、下肢癱瘓者,經1.4個月治療,JOA評分4.30分,術后4周JOA評分8.70分。(3)6例四肢無力無癱瘓者,恢復至停滯,JOA評分8.73分,術后4周JOA評分13.50分。

手術前病重脊髓功能的恢復:(1)傷后10d內手術者4例,術前病情穩定,JOA評分3.20分,術后4周JOA8.5分。(2)傷后10～30d內手術者14例,其中6例病情停滯,術前JOA評分5.0分,術后4周11.0分。(3)傷后30～60d手術者6例,病情均趨于穩定,術前JOA評分5.50分,術后4周9.50分。

3 討論

3.1 脊髓損傷的特點

3.1.1 致傷原因 本組資料中輕度外力致傷者占41.8%,表明較輕的外力也可導致脊髓損傷。從影像學資料中顯示,患者術前存在著一定的病理基礎:發育性頸椎管狹窄,頸椎后韌帶骨化,退變性頸椎管狹窄。

3.1.2 損傷程度 術前均經過一段保守治療,且不同程度地的所恢復,表明脊髓損傷并不是很嚴重。

3.2 手術治療時機

脊髓損傷的治療原則在于防止或減少脊髓的繼發損害。其外科治療的基本原理在于解除脊髓的壓迫改善局部血液循環。早期減壓可以減輕脊髓水腫,降低脊髓內部壓力,改善脊髓的血液循環,避免和減輕脊髓的繼發損害,為脊髓功能的恢復創造良好條件。

(1)本組病例中有14例經過20d保守治療后,脊髓功能不再好轉(JOA評分5.40分)。另5例脊髓恢復停滯一段時間后,繼續加重。表明保守治療的效果是有限的。術后4周,脊髓功能便明顯改善,手術治療明顯優于保守治療。

(2)本組4例10d內手術,術后4周達8.5分,而其它病例術后1～2個月保守治療JOA評分5.5分,術后4周9.5分。由此可見早期手術治療不僅可明顯改善了脊髓的功能狀況,而且還可為患者爭取寶貴的時間,提高生活質量。

(3)由于該類患者均存在一定的病理基礎,盡管保守治療取得了一定療效,但其壓迫未解除,加上創傷等因素,使頸椎出現后期不穩定,從而引起繼發性脊髓功能損害。因此,積極爭取早期手術治療,可以避免后期發生創傷性脊髓病,為提高綜合治療效果創造條件。

[1]趙定麟.現代脊柱外科學[M].世界圖書出版公司，2006,11:2.

[2]黨耕町.無骨折脫位頸部創傷并脊髓損傷[J].中華創傷雜志,1997,6.