我院臨床藥師工作模式現狀及發展方向

朱深銀，趙 語，姚高瓊，張成志

（重慶醫科大學附屬第一醫院藥劑科，重慶 400016）

我院臨床藥師工作模式現狀及發展方向

朱深銀，趙 語，姚高瓊，張成志

（重慶醫科大學附屬第一醫院藥劑科，重慶 400016）

介紹和分析醫院臨床藥師開展臨床藥學服務的實踐模式，提出藥學服務工作發展的方向，以進一步推動我國醫院藥學工作模式的良好轉變和醫院藥學事業的發展。

臨床藥師；藥學服務；工作模式

2002年1月，由衛生部與國家中醫藥管理局聯合制定并發布的《醫療機構藥事管理暫行規定》中明確了醫院藥學部門必須從傳統的藥品供應管理模式向以患者為中心的藥學技術服務模式轉變。為此我院積極探索和開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作模式。筆者在此就我院臨床藥師開展臨床藥學服務實踐工作進行介紹和分析，為更好地開展下一步工作提供參考。

1 我院臨床藥師目前工作模式

1.1 藥學監護

藥學監護（pharmaceutical care）是近年在歐美國家興起的一種體現一切以患者為中心的全新的醫院藥學服務模式，是藥師直接參與臨床藥物治療的藥學專業技術服務，該服務模式的實施標志著醫院藥學實踐進入了一個嶄新的時代[1]。我院從實際情況出發，選擇臨床用藥具有代表性或比較復雜的呼吸科、感染科、中心ICU、普外科和肝腎移植病房為重點開展藥學監護工作。臨床藥師堅持深入病房，熟悉病情，掌握用藥情況，與臨床醫師一起查房和討論患者用藥的相關問題，書寫藥歷，提供用藥咨詢、建議及方案；走進護理部，與護士探討藥物配伍中存在的問題；與患者及其家屬交流，宣傳合理用藥知識，指導合理用藥，提高用藥依從性。開展藥學監護，明顯改善了患者的藥物治療效果，減少了潛在的用藥風險，促進了我院合理用藥水平的提高。

1.2 臨床藥師查房

臨床藥師的職責是促進臨床合理、安全、有效地用藥。這不僅要求臨床藥師具備扎實的藥物治療學知識，還應具有良好的與患者溝通能力及臨床思維，而藥學查房是培養及提高臨床藥師醫患溝通和臨床思維能力的最佳方式[2]。目前臨床藥師查房基本每周1次，為單獨藥學查房，主要是針對典型病例、疑難病例、特殊的病理生理情況患者的用藥討論。

1.3 藥品不良反應（事件）監測工作

進行藥品不良反應（事件）資料的收集、整理、上報比較容易，但對藥品不良反應關聯性評價即因果關系進行分析及判斷則很困難，而此判斷對醫生預防和警戒藥品不良反應和不良事件具有重要的指導意義。臨床藥師具有豐富的藥學知識和一定的臨床經驗，一方面通過深入臨床配合醫生查房，可在一定程度上防止用藥不當、用藥錯誤、藥物配伍不當等不合理用藥而產生的不良后果；另一方面通過對藥品不良反應（事件）信息的收集整理和分析,及時反饋給臨床一線和本地區藥品不良反應監測中心，可發現藥品嚴重的不良反應或由問題藥品引發的藥品不良事件。因此醫院應充分發揮臨床藥師在預防藥物不良反應（事件）中的監測作用，以降低因藥品不良反應給患者帶來的危害，提高醫院臨床用藥水平和醫療質量，保障人民用藥有效安全。

1.4 開展治療藥物監測，制訂個體化給藥方案

治療藥物監測(therapeutic drug monitoring,TDM)與藥物血漿濃度和療效、毒性反應顯著相關。對治療指數比較狹窄的藥物(如地高辛、氨基苷類)和特殊用藥人群(如老年、肝腎功能不全、器官移植患者)需要進行TDM，以獲得最大的治療效果和最小的毒副反應。血液或其他體液中藥物濃度的測定相對比較簡單，一般檢驗或藥學人員就可勝任，但對結果的解釋及根據藥物濃度結果進行給藥方案的調整，則需要有豐富臨床藥學知識的藥學技術人員去完成。臨床藥師需根據藥代動力學原理，計算藥代動力學參數，結合患者預期的藥物濃度及治療效果，制訂或調整個體化的給藥方案，從而進行安全、有效的藥物治療?，F我院監測血藥濃度的藥物主要有地高辛、茶堿、苯妥英鈉、環孢霉素、他克莫司、霉酚酸酯、西羅莫司等，該項工作的開展對指導臨床實施個體化給藥、提高藥物療效、降低不良反應有很大作用。

1.5 藥物咨詢和合理用藥宣傳

臨床藥師通過多種形式開展藥物信息咨詢和合理用藥宣傳，包括藥物合用、特殊人群用藥、藥物不良反應、相互作用及使用注意事項等專業知識；收集整理藥學信息相關資料，向醫護人員、藥學技術人員和患者提供有關藥品信息；解答并幫助解決醫護人員發現的臨床與藥物有關的問題；提供合理用藥相關書面資料，如《臨床常用注射劑可配伍輸液與配伍禁忌參考表》、《臨床需要做皮試的藥物和青霉素、頭孢菌素類皮試及使用注意事項》、《醫院現有的麻醉藥品及精神藥品品種目錄》等；到臨床科室舉辦合理用藥知識講座；編撰科室藥訊，報道我院藥事訊息、臨床藥學工作開展情況、有關藥事法規及宣傳合理用藥方面知識。隨著計算機網絡技術的迅速發展，醫院建立了藥物信息系統，在醫院各科室形成藥物信息共享，以加速藥學信息交流，提高藥物咨詢容量和服務質量。

1.6 抗菌藥物合理使用監控

抗菌藥物使用存在用藥起點高、熱點品種使用率高、某些非感染性疾病或無明顯使用適應證使用、預防性不合理使用、醫生憑經驗選擇抗生素、品種更換頻繁、用法用量不規范等問題。為此我院積極參與衛生部“抗菌藥物監測網”工作，臨床藥師負責資料收集、抗菌藥物合理性應用分析，定期對住院患者隨機抽查，對其抗菌藥物使用情況進行回顧性分析、評價，并將評價結果上報衛生部及醫院醫務處；同時臨床藥師還每月抽查重點監控科室抗菌藥物使用情況，以此監控抗菌藥物臨床使用合理性。

1.7 處方點評工作

處方點評是藥師對醫師處方開具的規范性及用藥合理性進行評價和督查[3]。我院處方點評工作分為門診處方現場抽查、回顧抽查和住院醫囑回顧抽查。處方的現場隨機抽查點評工作聯合門診辦公室進行，基本每周1次。通過一段時間現場處方點評，醫生處方的規范性明顯提高，用藥合理性得到改善。門診處方回顧點評，除每月抽查處方進行評價外，還從醫院、科室、醫師三方面對某些藥物品種使用異常和一些醫生用藥習慣進行科學性和經濟性分析與評價；住院醫囑回顧性評價主要關注醫院重點監控科室的用藥科學性和經濟性。通過對我院處方及住院醫囑點評，提高了醫師處方規范性及合理性。

1.8 參與醫院臨床會診和涉藥醫患糾紛的處理

臨床藥師還不定期參與醫院疑難及危重患者病案討論，肝腎器官移植的術前討論及術后免疫抑制劑使用討論，從藥學角度分析解釋疑難及危重患者出現的有關問題，提出藥物治療建議。此外我院臨床藥師還承擔臨床出現的與藥物有關的醫患投訴及糾紛，協助醫師、護士分析原因，向患者解釋有關藥物方面的問題，從專業角度化解醫患糾紛，維護醫院和諧的工作秩序。

1.9 帶教工作

我院為“衛生部臨床藥師培訓試點基地”，已開班招收學員，每年還接收數名臨床藥學進修生。臨床藥師除制訂基地學員的培訓大綱和培訓計劃，定期為學員舉辦臨床藥學相關專題講座外，還帶領其深入病房，進行藥學監護和查房，指導他們完成藥物不良反應監測及處方評價工作，以使學員和進修人員能熟悉和掌握臨床藥學的工作內容和開展臨床藥學的工作方法，為提高我國臨床藥學人員的專業服務水平作出貢獻[4]。

2 臨床藥師工作的努力方向

2.1 藥物經濟學評價

藥物經濟學評價對不同臨床藥物治療方案的合理、安全、有效、經濟有現實意義，因此臨床藥師應充分利用專業特長，履行促進合理用藥的職責，用最新的藥物經濟學理論、方法與技術,從成本－效果、臨床療效、不良反應指標等方面對臨床病例進行分析,為患者提供既節約費用又有良好效果的藥物治療方案，以最大限度地降低患者經濟負擔、提高其健康生活質量。

2.2 參與靜脈藥物配制中心工作

隨著臨床輸液藥物配伍問題出現的安全隱患增多、護士配液工作量的加大、與配液相關醫院成本的增加，醫院建立靜脈藥物配制中心的意愿增強[5]。我院亦決定近期啟動建立靜脈藥物配制中心。臨床藥師參與靜脈藥物配制工作，可對輸液醫囑中藥物配伍的合理性、藥物溶劑的選擇、藥物給藥濃度及速度合理性進行審核，對臨床出現的藥品不良反應情況記錄和跟蹤，提高醫療的安全性。

2.3 開展上市藥物的再評價工作

由于臨床新藥品種不斷涌現，使臨床用藥面臨優勝劣汰的問題，為解決這一問題提供科學依據，則需要對上市藥物進行再評價。上市藥物的再評價可以根據藥物存在的問題進行試驗或臨床對照研究，以確定該品種在疾病治療中的作用，為醫院藥品采購和藥物治療指南的制訂提供依據。

2.4 開展臨床藥學科研工作

臨床藥物治療中的一些共性問題、深層次問題有些需要通過科學研究去解決。臨床藥學科研只是手段，解決臨床藥物應用中存在的問題為最終目的。我院臨床藥學科研選題將密切結合臨床藥物治療需要，以期研究結果能夠切實解決臨床藥物治療中的現實問題，使臨床藥學科研不僅具有學術價值，更有臨床應用價值。擬開展的研究課題有特殊人群的臨床藥代動力學和藥效動力學、藥物特異質反應的藥物基因組學、藥物流行病學等。

3 結語

盡管我國臨床藥師的培養和藥學服務還處于探索階段，但我院通過6年的實踐已逐步形成了制度化的臨床藥師工作模式,使臨床藥師能積極地融入到臨床藥物治療中去，帶動醫生合理化用藥意識及水平也逐步提高，醫院藥品“總量控制,結構調整，重點監控”的目標也得到了較好執行。只有圍繞“立足于臨床，服務于臨床”的目標，緊密服務于臨床實踐，不斷完善和提高包括用藥前的宣傳及教育、用藥過程中的咨詢建議及監測、用藥后的監測與評價等藥學實踐內容和水平，才能充分發揮臨床藥師的作用，做好臨床藥學服務工作。

[1]吳曉玲,老昌輝,盧梅生.醫院臨床藥學模式的探討[J].中國醫院,2006,10(2)：62 － 64.

[2]楊 勇，唐 兵，王友群，等.心血管專業臨床藥師工作模式探討[J].中國藥房,2008,19(4)：309－311.

[3]鐘洪蘭,郭粵霞,黃華英,等.點評問題處方 促進合理用藥[J].現代醫院,2007,7(2)：121－122.

[4]朱學慧,張 駿,顏久興.加強臨床藥理學實踐教學為培養臨床藥師服務[J].藥學教育,2006,22(4)：48－50.

[5]杜曉明,劉曉東,郭善斌,等.靜脈藥物配置中心的發展現狀和臨床藥師的作用[J].實用藥物與臨床,2007,10(5)：289－290.

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1006－4931(2010)04－0049－02

朱深銀，講師，博士，主管藥師，主要從事新藥篩選和評價研究及臨床藥學工作，（電話）023－89012401（電子信箱）zhushenyin0486@sina.com.cn。

2009－06－05)