壓力性尿失禁2種手術方式治療的臨床效果分析

焦榕芳,熊建華,李愛青,劉美珍,曾 怡

(1.南昌大學第四附屬醫院婦產科 330002;2.南昌大學第二附屬醫院泌外科 330006)

女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SU I)是一種常見病,其發病率為15%～30%[1]。是由于尿道支撐缺陷、尿道括約肌功能不良和尿道黏膜關閉機制異常聯合作用所致[2]。SUI的手術治療,成為泌尿婦科學的重點。本文回顧性分析35例SU I患者分別行經閉孔尿道中段懸吊術(tensionfree vaginal tape,TVT-O)及傳統陰道前壁修補術(kelly operation,kelly術),現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2009年2月,共收治中、重度SU I或以SU I為主的混合性尿失禁(m ixed urinary incontience,MU I)患者35例,施行TVT-O術15例及kelly術20例。SUI診斷依據為患者的病史、婦科檢查、尿墊試驗和尿動力學檢查結果。入組條件為有腹壓增加時溢尿的臨床癥狀,壓力試驗及指壓試驗陽性,尿動力學檢查除外膀胱逼尿肌不穩定,盆底神經功能正常,尿液分析正常。兩組臨床資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),見表1。

1.2 手術方法 (1)TVT-O手術方法于尿道外口下方1 cm處陰道前壁作2 cm縱形切口,向兩側分離陰道黏膜至恥骨下支,在平陰蒂水平兩側大腿內收肌止點處皮膚作0.3 cm切口,分別取左右閉孔陰道穿隧器自尿道旁間隙、經閉孔至此點穿出,置入牽引線,將網片(美國強生公司產品)牽引置入于尿道中段,調節固定于網片的10號線,將網片拉至無張力。可用剪刀法判斷網片張力,將線剪緊貼恥骨垂直放入網片及尿道之間,調整網片張力至網片網孔剛剛變形即可。2-0可吸收線縫合陰道切口,陰道放置凡士林碘伏紗卷壓迫。(2)kelly術手術方法全部按照O.Kaser[3]主編的婦科手術圖譜操作。

1.3 統計學方法 計量資料采用非配對t檢驗、計數資料采用χ2檢驗分析處理。

2 結 果

2.1 TVT-O與kelly術兩組手術時間、術中出血、術后平均殘余尿、術后留置尿管比較,見表2。TVT-O組手術時間和術后拔出導尿管與kelly組比較,差異有統計學意義(P＜0.05);TVT-O組術中出血、術后平均殘余尿量與Kelly組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。TVT-O術后無尿失禁者13例,治愈率為86.67%(13/15),kelly組術后無尿失禁者15例,治愈率為75.00%(15/20)。兩者比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。kelly組術后尿潴留6例,尿頻尿急和排尿困難4例;而TVT-O組只有2例尿潴留,患者主觀滿意,尿失禁癥狀消失,無排尿障礙及尿路感染,無尿失禁復發及癥狀加重。未發生組織排異反應。

表1 兩組患者的臨床資料(±s)

表1 兩組患者的臨床資料(±s)

組別 n 年齡(歲) 絕經例數百分率(%) 絕經時間(年) 病程(年) 產次TVT-O 組 15 51.2±2.3 12(80) 12.0±0.9 11.0±2.4 2.7±1.6 kelly組 20 49.1±1.8 16(80) 14.0±2.4 13.0±1.6 2.1±1.3 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 術后療效35例患者中術后3個月隨訪34例(97%),術后6個月隨訪34例(97%),兩組患者術后療效見表3。

表2 兩組術中情況比較(±s)

表2 兩組術中情況比較(±s)

組別 手術時間(m in)術中出血(m L)術后平均殘余尿量(m L)術后留置尿管(h)TVT-O組 18.41±4.10 28.21±3.10 27.41±7.10 24.14±9.51 kelly組 27.54±7.10 36.51±5.30 45.41±6.10 72.50±16.57 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者術后療效比較[n(%)]

3 討 論

目前比較公認的SUI的病因有[4-7]:分娩損傷、絕經后雌激素水平下降等,使尿道中段結締組織松弛。發病機制是由于患者的盆底支托組織功能受損、韌帶松弛、泌尿生殖系統的膠原合成障礙等[2,8-12],最終導致膀胱頸過度移動和尿道關閉功能不全。傳統kelly手術由H ow ard Kelly于1913年首先提出并應用于治療SUI,手術并發癥較少,但效果較差。1937年keendy在Kelly手術的基礎上又增加了尿道筋膜下折疊縫合術。主要通過陰道前壁的修補和緊縮,以增強膀胱頸及尿道后壁的力量,達到治療尿失禁的目的。該手術廣泛用于SUI的治療,尤其是伴有陰道前壁膨出者具有良好的療效[13]。文獻報道近期控尿率約60%～70%,10年有效率38%[14]。而在1994年,Delancey[15]在尸體解剖的基礎上提出了“吊床學說”,1996年U lmsten等[16]開創了 TVT手術,因其需穿過恥骨后間隙,易造成腸道或盆腔臟器損傷、膀胱穿孔、出血、恥骨后血腫等并發癥[17],且術中需用膀胱鏡觀察膀胱。2003年DeL-eval[18]對操作途徑進行了改進,吊帶經閉孔前側穿過閉孔膜,且與陰蒂神經位于不同層面,最終被置入坐骨直腸窩最前端的一個無重要血管結構的脂肪區,稱為TVT-O。因其沒有穿過肛提肌及其腱膜而進入盆腔,所以損傷膀胱、直腸、閉孔神經、陰蒂神經和閉孔動脈等的可能性減小[19],降低了膀胱穿孔、血腫等的風險,且無需膀胱鏡觀察。本文對kelly組手術與TV T-O組手術進行近期結果觀察,TVT-O組手術時間、術后拔出導尿管與kelly組比較,差異有統計學意義(P＜0.05);TV T-O組術中出血、術后平均殘余尿量與kelly組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。TVT-O組只有2例尿潴留,患者主觀滿意,尿失禁癥狀消失,無排尿障礙及尿路感染,無尿失禁復發及癥狀加重。未發生組織排異反應。kelly組術后尿潴留6例,尿頻尿急和排尿困難 4例。相比較 TVT-O手術方式,操作簡便、手術創傷小、吊帶懸吊程度可隨意調整,尤其無膀胱損傷并發癥。對年老且有內科合并癥的患者無疑是最好的選擇。懸吊材料組織相容性好無排異反應發生,TVT-O治療女性SU I,從目前隨訪的結果看,療效確定。但因病例少,統計資料尚不完善,長期療效有待進一步觀察。術后尿潴留、尿頻尿急和排尿困難的治療,藥物、針灸、間斷導尿等均十分有效。術后堅持盆底肌鍛煉,重視盆底功能的恢復可為SUI的預防復發和治療提供新的思路[20]。

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