重慶地區脊柱結核耐藥情況流行病學調查初步報告

吳 錚,張澤華,許建中

(第三軍醫大學西南醫院骨科,重慶400038)

近年來全球耐藥結核形勢嚴峻,1993年WHO宣布“全球結核病緊急狀態”,2009年WHO再次報告中國在全球22個耐藥結核高負擔國家中位列第2[1]。衛生部2007～2008年全國結核病耐藥基線調查顯示,中國肺結核患者耐多藥率為8.32%,廣泛耐藥率為0.68%。重慶地區結核患病率高于全國平均水平近50%,高于西部地區平均水平21.7%,達549/10萬人。每年新發現4萬結核病患者,是京、津、滬3個直轄市的10.7倍[2]。95%的脊柱結核來源于肺結核,隨著近年來肺結核疫情的惡化,中國脊柱結核、耐藥脊柱結核的發病率亦逐年增高。然而,近年中國對脊柱結核耐藥情況的文獻報道甚少,作為重疫區的重慶地區在此方面的流行病學調查也存在空白,無法掌握其發病情況及耐藥特點。為此,本科對近年來收治的135例脊柱結核患者常規進行藥敏試驗,并依據藥敏結果開展個體化抗結核化療。現將結果報告如下,對初步掌握本地區脊柱結核疫情、指導臨床治療均具有重大意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年8月至2010年2月本科收治的135例脊柱結核手術患者,進行結核分支桿菌(mycobacterium tuberculosis,MTB)的培養、藥敏試驗,所有病例均依據臨床表現、實驗室檢查、影像學表現、病理學檢查診斷為脊柱結核,常規化療至少14 d,待血沉接近正常水平、結核中毒癥狀改善后進行手術。已有藥敏結果顯示的119例納入本組。其中男67

例,女52例;年齡 4～76歲,平均34.5歲。其中頸椎結核 18例、胸椎結核26例、胸腰段結核21例,腰椎結核42例,腰骶椎結核12例。

1.2 方法 術中收集病灶膿液、干酪樣組織(部分患者術前皮下膿腫形成或破潰,可通過穿刺或直接收集膿液)。常規處理后使用BACT/ALERT 3D系統(以下簡稱3D系統)進行快速培養,培養陽性者再以改良羅氏(L-J)培養基按絕對濃度法進行藥敏試驗,具體步驟參照《結核病診斷細菌檢驗規程》藥物敏感試驗方法[3,4]。測定藥物包括11種:異煙肼(INH,H),利福平(RFP,R),鏈霉素(SM,S),乙胺丁醇(EMB),對氨基水楊酸鈉(PAS,P),丙硫異煙胺(1321Th),卡那霉素(KM,K),卷曲霉素(CPM,C),左氧氟沙星(LOFLX),力克肺疾(Dipasic,D),利福噴丁(RPT)。由于目前尚無公認的吡嗪酰胺(PZA,Z)耐藥性檢測方法,故未行檢測[3-6]。

2 結 果

119例標本的培養陽性率為43.7%(52/119)。全部敏感33例,耐藥 19例。耐藥分布于H、R、EM B、S、D、LOFLX、RPT 7種藥物,其中耐1種藥物11例,耐2種藥物4例,耐3種藥物1例,耐 4種藥物 1例,耐5種藥物 1例,耐6種藥物1例。耐藥率16%(19/119),耐多藥率4.2%(5/119)。耐藥分布情況見表1。

所有患者術前常規進行經驗性化療滿14 d;術后至藥敏試驗結果顯示前,延續前方案。方案為:INH(6 mg/kg,最大劑量300 mg/d)、RFP(15 mg/kg,最大劑量 600 mg/d)、PZA(25mg/kg,最大劑量 750 mg/d)為必選的 3種藥物。EMB(25 mg/kg,最大劑量750 mg/d)及 SM(750 mg/d)可根據病情二選一或全部選用。如快速培養報告陰性,則默視為一線藥物全部敏感而制定化療方案,必要時根據療效調整。如果藥敏試驗顯示一線藥物全部敏感,則患者延續經驗性化療方案強化至3個月,而后繼續服用INH、RFP、PZA共 15個月(胃腸反應大、藥物性肝炎者至少9個月);如果藥敏試驗顯示一線藥物存在耐藥,則立即根據藥敏試驗調整化療方案。隨訪時間大于或等于12個月者共 62例,平均21個月。切口 2周內愈合率93.5%。椎間植骨最終均獲Ⅰ級骨性融合,融合時間8～12個月。最后1次隨訪血沉2～ 21 mm/h,平均 8.7mm/h。

表1 19例耐藥分布情況

典型病例:女性,48歲,診斷為“T2～L3結核伴椎旁膿腫、脊柱后凸畸形”。入院前曾多次在外院行手術治療,術后常規抗結核化療(H/R/E/Z/S),傷口竇道始終不愈合。反復行病灶清除及竇道切除術并堅持化療,但病情仍無改善,病程長達7年。入本院后行穿刺置管引流灌洗術,通過引流管注射抗結核藥物局部化療。采集膿液進行藥敏試驗提示“H、S耐藥”,遂根據藥敏試驗調整方案為:R、EMB、PZA、司帕沙星。后竇道逐漸愈合,病情趨于平穩,于2008年行脊柱后凸畸形截骨矯形術。術后堅持化療,隨訪2年,椎間融合好,脊柱生理曲度比矯形前明顯恢復,療效滿意。

3 討 論

3.1 重慶地區脊柱結核耐藥情況 95%的脊柱結核來源于肺結核,隨著耐藥肺結核疫情的惡化,耐藥脊柱結核的流行在所難免[7]。近年來中國脊柱結核、耐藥脊柱結核的形勢日益嚴峻,而學術界、政府機構及衛生部門的關注仍主要聚焦于肺結核,作為結核重災區的重慶地區也缺乏對脊柱結核的流行病學調查,無法掌握其流行情況和耐藥特點。脊柱結核治療的基本原則是個體化綜合治療,全身支持治療是基礎,手術治療是輔助手段;將有效的藥物治療貫穿療程的始終是殺滅M TB、治愈脊柱結核的根本措施,絕非手術可以替代[8]。因此,為患者選擇有效的藥物治療方案至關重要,而詳細了解耐藥的情況則是制定化療方案的依據和前提。為此,本科與重慶市胸科醫院檢驗科合作開展脊柱結核的BACT/ALERT 3D系統快速培養及藥敏試驗,結果觸目驚心:培養陽性率43.7%(52/119),耐藥率16%(19/119),耐多藥率4.2%(5/119)。耐藥分布于H、R、EMB、S、D、LOFLX、RPT 7種藥物,其中還包括耐5種藥物甚至耐6種藥物的病例。本組數據初步反映出重慶地區的脊柱結核耐藥形勢已十分嚴峻,對于填補本地區脊柱結核流行病學調查的空白、引起社會各界對脊柱結核耐藥問題的高度警惕以及指導臨床治療均具有重大意義。

3.2 脊柱結核的臨床治療 以WHO推薦的標準結核化療作為參考,及時根據藥敏試驗結果調整化療方案,可有效地殺滅M TB、縮短治療周期,最大程度地減少繼發耐藥的發生,減輕患者的膿液、分泌物對公共衛生安全的潛在危害。調整化療方案的原則:(1)使用所有分離株敏感的一線藥物;(2)使用1種分離株敏感的注射劑(氨基糖苷類或CPM);(3)使用1種喹諾酮類;(4)如果需要,盡可能多的加用二線藥物,以組成5藥聯合方案;(5)加用其他藥物,如阿莫西林等[9]。

對于膿腫較大的患者,如果無脊髓受壓伴神經功能障礙、脊柱的穩定性受破壞、脊柱嚴重或進行性后凸畸形等絕對手術指征[8]的患者,可考慮在口服藥物的基礎上,采取CT或B超引導下穿刺置管灌洗引流、局部注射抗結核藥物的手段,提高局部藥物濃度。此法也適用于術后單純局部膿腫復發時,達到全身、局部化療雙管齊下的目的。

綜上所述,重慶地區脊柱結核耐藥情況已十分嚴峻。然而大多數綜合醫院沒有開展MTB的培養及藥敏試驗,加之缺乏耐藥結核方面的流行病學調查資料,對脊柱結核患者的化療往往以傳統的四聯抗癆(H、R、Z、EMB/S)作為“萬能”方案,甚至存在手術即是徹底治療的片面認識。面對脊柱結核耐藥疫情的不斷升級,在此呼吁相關部門有必要加強此方面的流行病學調查,掌握本地區的耐藥情況及特點;臨床醫生不僅要注重對患者的督導管理、提高手術技巧,更需多方面合作、盡可能地開展結核藥敏試驗,從而準確地掌握耐藥情況,為患者提供有效的抗結核藥物治療。

[1]WHO report 2009:G lobal tubercu losis control:epidemiology,strategy,financing.World Health Organization,2009.h ttp://www.who.int/tb/publications/global_report/zh/index.htm l.

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