四肢復發(fā)性骨巨細胞瘤再次手術方式選擇

張長明,王 全

(重慶市腫瘤醫(yī)院,重慶市腫瘤研究所 400030)

Jaffe將骨巨細胞瘤分為Ⅰ級:良性,Ⅱ級:侵襲性,Ⅲ級:惡性。Enneking[1]的外科分期表明骨巨細胞瘤的潛伏性、活躍性和侵襲性。Companacci等[2]將骨巨細胞瘤分為Ⅰ級:靜止類型,Ⅱ級:活躍類型,Ⅲ級:侵襲類型。手術重點是有效控制局部復發(fā)和肺部轉移,臨床治療效果比較差,術后特別容易局部復發(fā)和腫瘤級別上升,嚴重者發(fā)生肺部轉移,肢體截肢。骨巨細胞瘤局部復發(fā)率為30%～50%[3]。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000～2008年本院收治26例經手術和病理證實的四肢復發(fā)性骨巨細胞瘤患者,其中男10例,女16例。首次手術方式為腫瘤刮除滅活,自體或者同種異體移植骨材料植骨術。X線復查骨巨細胞瘤復發(fā)時間為6～18個月,平均11個月。經X線片、CT、M RI檢查溶骨性、囊性、膨脹性破壞區(qū)域直徑都在5 cm以上,20例已經發(fā)生骨皮質變薄、穿破骨皮質而伴發(fā)不全性病理性骨折、關節(jié)破壞和軟組織腫塊。按照Enneking的外科分期屬于Ⅰa～b期和Ⅱa期。按照Companacci等的分級:屬于Ⅱ～Ⅲ級。本組中2例為股骨頸骨巨細胞瘤,行腫瘤瘤段切除人工半髖關節(jié)置換。腓骨上端4例行腫瘤瘤段切除術。橈骨遠端4例和股骨下端6例行腫瘤瘤段切除,行自體或者異體骨材料移植。股骨下端2例、脛骨上端6例、肱骨近端1例腫瘤瘤段切除定制人工關節(jié)置換。全部病例均隨訪2～10年,平均4.5年。無遠處轉移或死亡病例。

1.2 手術方法

1.2.1 腫瘤瘤段切除術 以 X線片、CT、M RI、ECT檢查結果為依據,在距離腫瘤病灶3～5 cm處切除。

1.2.2 腫瘤瘤段切除滅活原位再植術 腫瘤瘤段截斷后用刮匙進行反復搔刮,徹底刮除腫瘤組織后,腫瘤瘤段再用物理(煮沸、液氮、微波)、化學(無水乙醇、氯化鋅、石碳酸)、放射方法進一步殺滅殘留的腫瘤細胞。然后用髓內針做支架,用骨水泥充填骨缺損和重塑骨外型后原位再植固定。

1.2.3 腫瘤瘤段切除自體骨段移植術或異體骨段、關節(jié)移植術 腫瘤瘤段切除后,同時重建關節(jié)功能,自體骨段移植最好帶血管蒂移植。自體骨段移植塊一般用髓內針(三棱針、骨圓針)或者鋼板固定。大段異體骨段移植、關節(jié)用長髓內針固定,重建關節(jié)穩(wěn)定結構,如膝關節(jié)髕韌帶、前后交叉韌帶、側副韌帶的重建。

1.2.4 腫瘤瘤段切除人工假體移植功能重建術 人工關節(jié)有自體半、全關節(jié)移植,異體半、全關節(jié)移植和定制人工半、全關節(jié)置換。人工假體有髖關節(jié)假體、肩關節(jié)假體、膝關節(jié)假體和股骨上下端、脛骨上端、肱骨上端假體。

1.2.5 截肢術 截肢平面選擇:(1)腫瘤切除要求完整性、徹底性;(2)便于術后安裝義肢。

1.3 術后處理 術中注意傷口放置引流管,充分傷口引流。術后常規(guī)選用有效抗生素預防感染治療。對腫瘤瘤段切除滅活原位再植術、自體骨段移植術、異體骨段、關節(jié)移植術的患者都可進行石膏外固定保護,防止骨不愈合和內置物斷裂。外固定保護時間一般為8～12周,或根據X線復查結果而定。拆除石膏后循序漸進地進行關節(jié)功能鍛煉。

2 結 果

2.1 M ankin等[4]提出的療效判斷標準 優(yōu):腫瘤無復發(fā),肢體或者局部功能基本正常,日常生活稍有受限;良:腫瘤無復發(fā),無明顯并發(fā)癥以及疼痛,但是肢體功能受限,不用支具可以負重,可以從事大部分日常生活、工作,但不能從事劇烈活動;中:腫瘤無復發(fā),但肢體功能嚴重受限,需用支具,進行日常活動時能力不如術前。差:腫瘤復發(fā)、感染、骨折,需將異體骨取出或截肢者。判斷標準中,優(yōu)、良、中為療效滿意,差為療效不滿意。本組26例四肢復發(fā)性骨巨細胞瘤患者療效判斷為療效滿意。

2.2 典型病例 典型病例1:阮×,男 39歲。因左股骨下端骨巨細胞瘤術后4個月余入院。4個月前,患者在北京某院行左股骨腫瘤刮除植骨術,病理證實為骨巨細胞瘤。出院后3個月期間負重、行走感左膝部輕度疼痛,入院前1 d,患者感左側大腿下段劇烈疼痛和左側膝關節(jié)活動障礙及局部的腫脹、畸形。X線片顯示:左側股骨骨腫瘤刮除植骨術后,左側股骨下段病理性骨折。入院后經X線片、MRI及病理檢查證實。明確診斷后,在全麻下行右股骨下段腫瘤段切除,定制人工膝關節(jié)置換術。術后一般情況好,傷口Ⅰ/甲愈合,臨床治愈出院,見圖1～2。

圖1 術前X線片

圖2 術后X線片

典型病例2:彭×,男,58歲。因右橈骨下端骨巨細胞瘤術后11個月,復發(fā)3個月入院。11個月前在當地醫(yī)院行右橈骨下端腫瘤刮除植骨術。出院后9個月,患者發(fā)現右前臂腫塊,約蠶豆大小,并逐漸增大,入院時右前臂腫塊已有鵝蛋大小。右腕關節(jié)活動受較大的影響。入院后經X線片、M RI、病理檢查證實。明確診斷后全麻下行右橈骨下段瘤段切除,右腓骨上段移植腕關節(jié)重建術。術后一般情況好,傷口Ⅰ/甲愈合。臨床治愈出院,見圖3～4。

圖3 術前X線片

圖4 術后X線片

3 討 論

四肢復發(fā)性骨巨細胞瘤再次手術重點是有效控制局部復發(fā)和肺部轉移。手術方式選擇的原則:(1)腫瘤切除要求完整性、徹底性;(2)保持和重建骨、關節(jié)功能。

3.1 腫瘤瘤段切除和軟組織切除范圍 腫瘤瘤段切除范圍:以X線片、CT、MRI、ECT檢查結果為依據,在距離腫瘤病灶 3～5 cm處截除。軟組織切除范圍:對腫瘤浸潤的軟組織進行擴大切除,與重要神經、血管關系密切而被腫瘤浸潤的軟組織進行邊緣切除。

3.2 再次手術方式選擇 由于四肢復發(fā)性骨巨細胞瘤患者基本屬于Companacci分級Ⅱ～Ⅲ級,X線片、CT、MRI顯示:溶骨性、囊性、膨脹性破壞區(qū)域直徑都在5 cm以上,骨皮質變薄、穿破骨皮質而伴發(fā)不全性病理性骨折、關節(jié)破壞和軟組織腫塊。

3.2.1 腫瘤瘤段切除術 腫瘤瘤段切除可以有效控制局部復發(fā),適用于腫瘤瘤段切除后,對肢體和關節(jié)功能影響小的部位(如橈骨近端、腓骨小頭、尺骨遠端等)。

3.2.2 常規(guī)的腫瘤刮除滅活、植骨術 由于復發(fā)性骨巨細胞瘤生長活躍和侵襲性,復發(fā)性可能性極大。術中腫瘤刮除不可能100%滅活腫瘤細胞,總有腫瘤細胞殘留。溶骨性、囊性、膨脹性破壞區(qū)域大,自體骨已取用,已無法進行膨脹性破壞區(qū)的植骨,植骨爬行存活的可能性明顯降低。無法修復病理性骨折、關節(jié)破壞,維持四肢骨骼的負重和關節(jié)的活動功能。因無法達到手術治療目的一般不再選用。

3.2.3 腫瘤瘤段切除滅活原位再植術 手術能夠切除腫瘤達到完整性、徹底性。適用腫瘤溶骨性、囊性、膨脹性破壞相對輕的患者,無病理性骨折、關節(jié)破壞和軟組織腫塊;適用于非承重骨和肢體活動運動剪力小的部位,關節(jié)面無破壞的非負重長骨;適用于經濟困難的患者。但是難以保持和重建骨、關節(jié)功能,術后容易發(fā)生骨折。如橈骨遠端復發(fā)性骨巨細胞瘤。

3.2.4 腫瘤瘤段切除自體或者異體骨段移植術 該手術應用的最好病例是腓骨上段治療橈骨遠端骨巨細胞瘤。自體骨段移植爬行替代過程,愈合時間長,內固定時間也長,骨折和感染概率大,關節(jié)功能恢復差。而帶血管蒂移植手術要求高、時間長,操作相當復雜。大段異體骨段移植、關節(jié)移植術是腫瘤瘤段切除后修復骨缺損行之有效的治療方法。大段異體骨段移植、關節(jié)移植術也是并發(fā)癥較多的重建方法,主要是預防術后排異、感染的發(fā)生,盡量減少切口張力、保證軟組織的血循環(huán)[5],正確保存和處理異體骨段、關節(jié),術前、術中、術后預防性應用抗生素和術后應用小劑量激素,應用骨水泥加強異體骨段、關節(jié)的強度,降低骨折概率。

3.2.5 腫瘤瘤段切除定制人工假體移植功能重建 定制人工假體能有效控制腫瘤局部復發(fā)和肺部轉移,提高腫瘤治愈率和患者的生活質量,能夠有效保肢,減少截肢和精神創(chuàng)傷,能夠有效治療大范圍的骨缺損并且無明顯排異反應,關節(jié)功能恢復快[6]。人工假體最好選用生物型或者用骨水泥進行有效固定,防止并發(fā)癥。

3.2.6 截肢術 骨巨細胞瘤一般無截肢術指征。但是復發(fā)性骨巨細胞瘤,特別是病程長、病期晚的患者,由于皮質變薄、穿破骨皮質而伴發(fā)不全性病理性骨折、關節(jié)破壞和巨大軟組織腫塊形成,腫瘤反復復發(fā),腫瘤侵犯重要的神經、血管。由于反復手術導致局部軟組織條件極差,腫瘤無法徹底切除。由于腫瘤惡性變、轉移。可考慮截肢術。截肢術僅限于確已惡變或者局部廣泛浸潤無法徹底切除的病例[7]。

[1]Enneking W F.M usculoskeletal tumor surgery[M].New York:Churehill London,1983:1435.

[2]Companacci M,Baldini N,Baldw in NS,et al.Giant cell tumor of bone[J].Bone Joint Surgery,1987,69:106.

[3]Saiz P,Virkus,Piasecki P,et al.Results of giant cell tumor of bone treated w ith intralesionalexcision[J].Clin O rthop Relat Res,2004,42(4):21.

[4]Mankin H J,Gebhard t MC,Jennings LC,et al.Long-term results of allograft replacement in the manahement of bone tumors[J].Clin O rthop Relat Res,1996,324:86.

[5]張長明.同種異體移植骨材料修復良性骨缺損32例報道[J].重慶醫(yī)學,2004,33(12):1905.

[6]張永兵,于秀淳.影響國產腫型膝關節(jié)假體臨床療效的因素分析[J].廣東醫(yī)學,2009,30(9):1342.

[7]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:1459.