吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑與沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑治療支氣管哮喘的療效比較

江程澄

(重慶市第八人民醫院 400015)

皮質激素(激素)和長效β2受體激動劑是目前治療支氣管哮喘(哮喘)的常用藥物。長效β2受體激動劑具有協同皮質激素抗炎、減少糖皮質激素用量的作用。聯合吸入型激素和長效激動劑治療中、重度持續性哮喘的作用和地位已被充分肯定[1]。為評價吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑與布地奈德/福莫特羅干粉劑治療支氣管哮喘的療效。2008年4月至2009年4月,作者在澳大利亞悉尼的 Royal Prince A lfred H ospital呼吸科進修期間,收集了25例分別吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑與布地奈德/福莫特羅干粉劑的中、重度支氣管患者的臨床資料,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 挑選了于2008年4月至2009年4月在澳大利亞悉尼的 Royal Prince A lfred H ospital哮喘?？崎T診的支氣管中、重度哮喘患者25例,其中男13例,女12例,年齡14～71歲,病程 2～13年。均符合 GINA(1 Global Initiative for Asthma)支氣管哮喘診斷標準。排除糖尿病、高血壓、過敏性鼻炎、心功能不全、妊娠、哺乳期、吸煙或曾有吸煙≥10包年者、結核、腫瘤及支氣管擴張。25例患者中,氣喘、肺部哮鳴音25例,咳嗽23例,胸悶20例,夜間憋醒20例。

1.2 藥物和儀器 藥物:布地奈德/福莫特羅干粉劑吸入劑160μg/4.5μg(A straZeneca公司)。沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑50μg/250μg(GlaxoSmithKline公司)。短效β2受體激動劑100μg噴(沙丁胺醇噴霧劑,英文名 Vento lin,Glaxo-Sm ithK line公司)。肺功能儀(產地德國)。

表1 治療前后FEV 1、FVC、日間哮喘癥狀評分、短效β2受體激動劑使用次數、夜間憋醒次數的比較(±s,n=25)

表1 治療前后FEV 1、FVC、日間哮喘癥狀評分、短效β2受體激動劑使用次數、夜間憋醒次數的比較(±s,n=25)

*:P＜0.05。

FEV1(liter)FEV(liter)組別日間哮喘癥狀評分 夜間憋醒次數短效β2受體激動劑使用次數治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后Seretide 1.90±0.28 2.32±0.34*2.60±0.33 3.08±0.37* 4.68±0.99 3.04±0.98* 1.04±0.96 0.60±0.71*2.76±1.05 1.72±0.80 S+N 1.90±0.28 2.49±0.28*2.60±0.33 3.21±0.32* 4.68±0.99 0.56±0.58* 1.04±0.96 0.12±0.33*2.76±1.05 0.40±0.65*

表2 Seretide吸入劑與Symbicort吸入劑治療支氣管哮喘后FEV 1、FVC、日間哮喘癥狀評分、短效β2受體激動劑使用次數、夜間憋醒次數的比較(±s,n=25)

表2 Seretide吸入劑與Symbicort吸入劑治療支氣管哮喘后FEV 1、FVC、日間哮喘癥狀評分、短效β2受體激動劑使用次數、夜間憋醒次數的比較(±s,n=25)

dFEV 1:治療后與治療前FEV1的差值;dFVC:治療后與治療前FVC的差值;d used tim es:治療后與治療前used times(短效β2受體激動劑使用次數)的差值;d Daytime scoring治療后與治療前Daytime scoring(日間哮喘癥狀評分)的差值;d Nighttim e awakening:治療后與治療前Nigh ttime awakening(夜間憋醒次數)的差值,*:P＜0.05。

組別 dFEV 1(liter) dFVC(liter) d used times(times) d Daytime scoring(grades) d Nighttime(times)Seretide 0.42±0.16 0.48±0.17 1.64±0.76 0.80±0.85 1.64±0.93 Symbico rt 0.60±0.20* 0.62±0.26* 4.12±0.97* 1.28±0.84* 2.36±1.11*

1.3 治療方法 根據患者初診時的癥狀體征和肺功能相關檢查,對照GINA方案哮喘分級標準對患者進行分級并制定哮喘治療方案。沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑50μg/250μg,每日2次,每次1吸,有癥狀時按需使用短效β2受體激動劑,療程6個月。在沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑治療中,癥狀反復急性發作、有短期住院或急診搶救者,停用沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑,使用布地奈德/福莫特羅干粉劑吸入劑160μg/4.5μg,1吸/次,每日2次,有癥狀時按需使用短效β2受體激動劑,其他口服抗哮喘藥物使用與沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑治療時一樣,療程6個月。

1.4 評價 (1)隨訪:對哮喘發作期患者每2周隨訪1次,維持期每6個月隨訪1次,了解哮喘癥狀控制情況及相關藥物不良反應,并與治療前哮喘發作狀況進行對照。(2)觀察指標:①對門診初診患者、吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑治療6個月、及吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑治療6個月的患者分別觀察治療前、后和換藥治療后FEV 1和FVC的變化;②日間哮喘癥狀評分;③短效β2受體激動劑使用次數;④夜間憋醒次數;哮喘日間評分為 0、1、2、3、4、5分。0 分:無癥狀;1 分:白天有1次短暫癥狀,不影響一般生活工作;2分:白天有2次或2次以上短暫的癥狀;3分:白天大部分時間有癥狀,但不影響日?；顒?4分:白天大部分時間有癥狀,且影響日?；顒?5分:癥狀嚴重,不能工作和進行日常活動。

2 結 果

療效分析表明,經過6個月的治療,沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑和布地奈德/福莫特羅干粉劑治療哮喘的療效指標均顯示較治療前的FEV1和FVC有顯著增加,日間哮喘癥狀評分、短效β2受體激動劑使用次數、夜間憋醒次數觀察指標也較治療前得到明顯改善,且吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑治療哮喘6個月的療效指標較吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑治療哮喘的療效指標有明顯改善。表1可見,吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑6個月后和吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑6個月后分別與治療前比較,FEV1、FVC、日間哮喘癥狀評分、短效β2受體激動劑使用次數、夜間憋醒次數觀察指標差異均有統計學意義(P＜0.05)。表2示分別吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑6個月與吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑6個月療效比較,FEV 1、FVC、日間哮喘癥狀評分、短效β2受體激動劑使用次數、夜間憋醒次數觀察指標差異均有統計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

支氣管哮喘是慢性可逆性支氣管炎性病變,其病理生理改變主要表現在平滑肌功能異常和氣道炎癥。有效的哮喘治療關鍵在于抗炎治療同時聯合解除支氣管平滑肌痙攣,故主張聯合用藥。國內外的研究結果表明,吸入長效β2受體激動劑與吸入型激素的聯合用藥比單用大劑量的吸入激素治療持續性哮喘更有效,聯合使用是兩藥成分在同一裝置中被吸入可減輕氣道水腫,抑制多種炎癥細胞釋放炎性介質,抑制平滑肌的痙攣和增生[2-4]理想的協同作用,需要兩種藥同一位點上達到足夠的濃度,因此將兩者藥物放入同一吸入裝置,有助于兩種藥物的增效作用。故本臨床觀察患者在吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑和沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑治療前FEV1及FCV明顯低于預計值。在分別吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑和沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑治療后FEV 1及FCV明顯改善,差異有統計學意義。并且結果顯示吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑較美沙特羅/丙酸氟替卡松干粉劑在臨床癥狀和肺功能上改善更明顯[5]。雖然布地奈德/福莫特羅干粉劑和沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑減輕炎癥,減低氣道高反應性和嚴重介質釋放的作用,改善肺功能及臨床癥狀。福莫特羅與沙美特羅都是長效高選擇性β2受體激動,能舒張氣管平滑肌。但患者吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑,福莫特羅和布地奈德合用可協同抑制 NF-κB的產生,進而減少炎癥因子的生成[3]。明顯減少了短效β2受體激動劑使用,改善臨床癥狀,減少夜間憋醒次數,減少住院或搶救次數,是因為福莫特羅起效快,氣管平滑肌舒張作用時間較沙美特羅長,且舒張支氣管作用強,這一點無論在體內外試驗中均得到證實。Palmqvist等[6]觀察30例哮喘患者發現,布地奈德/福莫特羅與氟替卡松/沙美特羅比較,布地奈德/福莫特羅起效更快,FEV1提高更顯著。福莫特羅同時起了短效和長效β2受體激動劑作用,吸入給藥起效時間小于3 m in,作用持續時間長,可按需使用與維持治療[7],用藥后可剩余較多的空閑受體,長期使用不會產生減敏現象。雖沙美特羅是長效β2受體激動劑,但有研究表明其是部分β2受體激動劑,并對β2受體起相對的阻止作用,舒張支氣管作用較福莫特羅弱,且舒張氣管作用慢[2]。故一旦患者急性發作時,用短效β2受體激動劑治療延遲,加重患者癥狀,延遲患者治療時間,使患者住院或搶救次數增加,雖然福莫特羅起效快,但不提示其可作為急性支氣管痙攣癥狀緩解劑,療難治性或復發性 M L,總有效率為61.1%[5]。IVAC、ICE、DHAP、BEAM是常用的方法[6-7]。美羅華、萬珂等腫瘤靶向藥物的誕生為難治復發性淋巴瘤治療提供了新的途徑[8-10],而由于其費用昂貴,絕大多數國內患者無法選擇。探索適合國內患者選擇、且安全性高、有效率高的化療方案具有重要的臨床價值。

VP-16是一種鬼臼堿類植物抗癌藥,作為細胞周期特異性藥物,主要對細胞增殖過程中的晚S期細胞起細胞毒作用,使腫瘤細胞增殖分裂停止于有絲分裂中期。VP-16還是DNA拓撲異構酶Ⅱ的阻斷劑,使DNA易于斷裂,而且可以與DNA拓撲異構酶Ⅱ組成復合物,使已受損的DNA不能修復而被破壞,從而阻止腫瘤細胞繼續增殖。米托蒽醌為細胞周期非特異性藥物,其作用機制是嵌入DNA,引起DNA鏈間和鏈內的交叉聯接,導致DNA單鏈、雙鏈的斷裂,引起細胞畸變,染色體潰散,與阿霉素只有部分交叉耐藥,其主要的劑量限制性毒性為骨髓抑制。VP-16與其他非蒽環類藥物非但沒有交叉耐藥,且與其他化療藥物聯合應用還有協同作用。

本組采用MOED方案治療復發性或難治性M L,總有效率為84.2%,與文獻報道基本一致[11-12],治療過程中無1例出現治療相關性死亡。部分病例出現輕微消化道癥狀,17例患者化療后中性粒細胞低于0.5×109/L,常規給予抗生素預防感染,其中7例并發呼吸系統感染,1例并發敗血癥,給予GCSF刺激造血及抗感染治療后均痊愈。9例血小板低于20×109/L,給予輸注血小板1～2次后緩解。3例患者出現輕度肝功能異常,給予保肝治療后均恢復正常。

本研究結果表明,MOED方案對復發性或難治性M L具有費用低、療效高、安全性高的特點,需要在以后的工作中進一步研究和總結。

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