手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害138例診治體會(huì)

張洪周 婁佩軍(通訊作者)高宏業(yè) 李良臣 高建力

1)河南長葛市人民醫(yī)院 長葛 461500 2)河南長葛市衛(wèi)生防疫站 長葛 461500

現(xiàn)將我院2008-05～2010-04診治的手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)損害138例的臨床資料總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)全部病例符合衛(wèi)生部辦公廳《手足口病診療指南(2008年版及2010年版)》(以下簡稱指南)。

1.2一般資料138例占同期手足口病病人1368例的10.09%,其中2～6個(gè)月 2例占 1.45%,＜1歲 38例占27.54%;1～3歲76例占55.07%,＞3～5歲22例占15.94%。全部病例均有發(fā)熱及皮疹,典型皮疹 113例占81.88%,不典型皮疹 25例占18.12%,全部病例均有精神差及嗜睡,107例有易驚占78%,88例有肢體抖動(dòng)、無力及走路不穩(wěn)占63.77%,45例出現(xiàn)嘔吐占32.61%,8例出現(xiàn)驚厥占5.8%,6例出現(xiàn)肌陣攣占4.35%,5例出現(xiàn)眼球震顫及眼球運(yùn)動(dòng)障礙占3.62%,4例出現(xiàn)遲緩性麻痹占2.9%。體檢巴賓斯基征及病理征陽性97例,占70.29%,腦膜刺激征陽性36例占 20.09%,出現(xiàn)抽泣樣呼吸及呼吸不規(guī)則9例占6.52%;出現(xiàn)昏迷8例占5.8%,出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭表現(xiàn)3例占2.17%。

1.3病因分類部分病例皰疹液、分泌物、排泄物及血液標(biāo)本經(jīng)河南省及許昌市疫控中心檢測確診,多數(shù)為腸道病毒EV71,極少數(shù)為柯薩奇病毒CoxA16。

1.4治療按照診療指南要求,138例均為重癥HFMD病例,其中重癥重型76例,危重型62例 全部轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科。全部病例均給予甘露醇降顱壓,利巴韋林及靜滴丙種球蛋白等抗病毒治療,酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,嚴(yán)密觀察病情變化,嚴(yán)格隔離治療,同時(shí)給予降溫鎮(zhèn)靜、止驚等對癥治療。

2 結(jié)果

138例中治愈 131例,治愈率 94.93%;死亡3例,病死率2.17%;其中死于腦干腦炎引起的多臟器功能衰竭2例,1例死于神經(jīng)源性肺水腫;后遺癥4例,后遺癥發(fā)生率2.9%,后遺癥均為腦炎或腦膜腦炎引起的腦性癱瘓及智力低下 。

3 討論

3.1發(fā)病年齡本組未發(fā)現(xiàn)新生兒病例,國內(nèi)文獻(xiàn)也未有新生兒病例發(fā)生,可能與新生兒與外界接觸少及母體抗體保護(hù)有關(guān)。2～6個(gè)月嬰兒僅2例,98%以上發(fā)病年齡在6個(gè)月～5歲,說明手足口病發(fā)生與免疫功能有關(guān),6個(gè)月內(nèi)受母體免疫功能保護(hù),特別是IgG及分泌型 IgA(SIgA)保護(hù),故發(fā)病較少。5歲后隨著免疫功能逐漸完善,6～7歲接近成人水平[2]故發(fā)病較少。年齡越小,免疫功能越差,病情往往越嚴(yán)重,病情變化越快,危險(xiǎn)性越大,故年齡在5歲以下,病程在5d以內(nèi)無論病情輕重,均需嚴(yán)密觀察病情變化。

3.2病原學(xué)主要由腸道病毒EV71引起,且病情重者往往皮疹不典型,皮疹皰疹液體較少,早期使用激素后可使皮疹很快消退而病情卻加重,故糖皮質(zhì)激素僅限于重癥病例使用,以免掩蓋及加重病情,不利于觀察病情變化,本組病例中僅少數(shù)病例檢測到柯薩奇病毒CoxA16,且多屬于普通型或輕型病例。

3.3臨床表現(xiàn)全部病例均有精神差及嗜睡,并且精神差是最早出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀,應(yīng)引起重視;出現(xiàn)易驚、肢體抖動(dòng)、驚顫是合并CNS感染最主要的表現(xiàn),肢體抖動(dòng)是肌陣攣表現(xiàn),出現(xiàn)肌陣攣及抽動(dòng)可能是CNS或神經(jīng)根受刺激引起。出現(xiàn)抽泣樣呼吸及呼吸節(jié)律改變是腦干功能損傷表現(xiàn);出現(xiàn)遲緩性癱瘓是脊髓炎引起,類似脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的脊髓灰質(zhì)炎臨床表現(xiàn)[2],但多數(shù)無尿潴留,感覺異常表現(xiàn)不明顯,嘔吐及腦膜刺激征是腦膜炎的主要表現(xiàn)。

3.4診斷普通病例本病診斷并不困難,發(fā)現(xiàn)手足或臀部皮疹者 ,無論發(fā)熱與否均可診斷為手足口病,無皮疹而僅有口腔皰疹者,不宜診斷為手足口病,可診斷為皰疹性咽峽炎或口腔炎。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型,臨床診斷困難,需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查作出診斷,盡早識別重癥病例是防制的關(guān)鍵[2]。2010版診療指南將重癥病例分為重型及危重型,更有利于指導(dǎo)治療,明確危重型病例應(yīng)收入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)治療,提高重癥病例的早期識別意識,及時(shí)給出有針對性的處置,并有效降低病死率。對于3歲以下患者,具有以下七條之一者,有可能發(fā)展為危重病例,應(yīng)密切觀察病情變化,進(jìn)行必要的輔助檢查:(1)持續(xù)高熱不退。(2)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力。(3)呼吸、心率增快。(4)出冷汗末梢循環(huán)不良。(5)高血壓。(6)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。(7)高血糖。神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)腦積液可表現(xiàn)為:外觀清亮,壓力增高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,多以單核細(xì)胞為主,蛋白正常或輕度增多,糖和氯化物正常。

3.5治療嚴(yán)格按照指南要求,138例均為重癥病例,按照2010年版指南中要求早期使用甘露醇降低顱內(nèi)壓,治療腦水腫。關(guān)于酌情使用糖皮質(zhì)激素及靜脈注射免疫球蛋白,我們的體會(huì)是:輕癥病例使用糖皮質(zhì)激素有掩蓋癥狀、延誤病情之害,故不宜使用;重癥病例早期大劑量使用可緩解癥狀,為轉(zhuǎn)診及搶救病人生命創(chuàng)造時(shí)機(jī);由于5歲以下嬰幼兒天然缺乏免疫球蛋白[1],故早期大劑量靜滴丙種球蛋白沖擊治療嬰幼兒手足口病,是更為有效、經(jīng)濟(jì)、簡便的治療方法,可有效緩解病情,減少危重癥的發(fā)生。

3.6結(jié)論HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害是重癥病人的早期主要臨床表現(xiàn),早發(fā)現(xiàn)及早識別是診療的關(guān)鍵,早期有效的治療可減少危重型病例的發(fā)生,提高治愈率,降低病死率及后遺癥發(fā)生率,但是要徹底攻克此病,有待盡快研制出有效的疫苗,保護(hù)易感染人群。

[1]胡亞美,江載芳主編.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:566-568.

[2]段雪飛,李貴,徐艷麗,等.手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)損害 159例臨床分析[J].傳染病信息,2009,22(1):39-42.