半椎板切除減壓加對側椎板、橫突間植骨融合治療椎管狹窄合并下腰椎失穩癥

楊建義 張國李 劉文勝

1)鄭州市市直機關醫院 鄭州 450000 2)廣州市廣州文明微創醫院 廣州 510000

我院自2006-10～2007-10,采用半椎板切除減壓加對側椎板、橫突間植骨融合治療椎管狹窄合并下腰椎不穩癥共21例,取得不錯療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組共21例,其中男9例,女12例;年齡38～70歲,平均46.3歲;椎間盤突出造成椎管狹窄合并椎間隙楔形變11例,腰椎退變,CT顯示小關節真空樣改變,小關節增生內聚造成的骨性狹窄6例,椎體I度滑脫 4例;腰 3～4 2例,腰4～510例,腰5骶1 5例,腰4～5腰5骶1兩個節段4例。本組病人術前均行腰椎正、側位,左右斜位和過屈、過伸位X光片及CT檢查,部分病人行MR檢查。

1.2手術方法患者硬膜外麻醉,俯臥位,C型臂定位,以病變間隙為中心,取后正中切口,以能充分顯露上下椎板為限。依次切開皮膚、皮下組織,保護棘上韌帶,沿棘突一側椎板骨膜下剝離,電刀推開椎旁肌肉等軟組織,暴露椎板達關節突外緣;去除黃韌帶,用椎板咬骨鉗咬除椎板,擴大側隱窩,同時做椎管內的潛行減壓,咬出的骨塊保留備用;合并椎間盤突出的病人行椎間盤摘除術,探查椎管,減壓充分時硬膜搏動良好,神經根松弛。同上顯露對側的椎板、小關節和部分橫突,用刮勺去除外層黃韌帶,用骨刀處理小關節的大部分關節面,去除軟骨面,使椎板、橫突外層皮質充分鱗狀化,植入備用的骨塊。放置引流管,分層縫合,結束手術。術后24 h拔除引流管,手術時間 30～120 min,平均 70 min;術中出血100～550 mL,平均210 mL;術后有5例病人出現減壓的對側肢體癥狀加重,經脫水等治療1周后緩解。術后臥床3周,3周后在腰圍或支具保護下床活動,3月后自由活動。

1.3療效評價標準采用Stauffer-Coventry下腰椎術后療效評價標準:優:腰腿痛癥狀完全消失(＞90%),能夠恢復正常的工作。良:腰腿痛大部分消失(70%～90%),可以參加正常的工作腰腿的活動功能受到一定的限制。可:腰腿痛部分消失(30%～69%),可以勉強參加工作,腰部活動受限,常需要口服鎮痛藥。差:腰腿痛未消失或輕微好轉或加重(0～29%),不能參加工作,腰部活動功能明顯受限,需要口服鎮痛藥[1]。

2 結果

所有病人都得到隨訪,隨訪時間13～27個月,平均18個月。本組病人根據評價標準評定:優13例,良5例,可2例,差1例,優良率為85.7%。無繼發椎體滑脫和滑脫加重出現,植骨融合良好。

3 討論

腰椎退變所致的脊柱不穩定的概念和診斷標準至今仍有爭議,其診斷大多是通過測量動態位(過屈、過伸和側屈)X線片上椎體間的水平位移或角度變化程度來確定的,椎間盤間隙楔形性狀是椎體不穩的征象;過度增生椎間盤間隙消失是穩定的標志。我們術前常規拍攝腰椎(正、側位,雙斜位及過屈、過伸位)六位片,以確定腰椎不穩的存在,同時在術中提拉棘突觀察小關節的異動情況有助于證實腰椎不穩的診斷。

有關椎體不穩的手術適應證、是否需要融合和內固定業界始終有爭論。多數學者注重椎間關節的完整,滑脫椎體的復位情況,贊同融合內固定。也有不少反對意見,認為滑脫椎體的解剖復位似不能改進手術結果。內固定術可以提高融合率,但與未做內固定術后比較臨床結果相似。應用內固定會增加手術時間、術中出血和并發癥的出現機會,而且椎弓根螺釘錯置有導致神經損傷的風險,內固定物會使脊柱旁肌肉組織和皮膚產生不適,影響術后療效。基于成本效益考慮,植入物價格昂貴,存在潛在的風險,但臨床療效并沒有顯著的改善。

我們采用半椎板切除減壓加后外側植骨融合來治療下腰椎不穩合并椎管狹窄的病人,半椎板切除可以盡量多的保留脊柱后柱的結構,避免切除棘上、棘間韌帶和棘突等結構,盡可能的保留關節突的完整性。半椎板切除減壓加椎管成型術也能達到椎管的充分減壓的目的。腰段脊髓不同于頸、胸段,腰脊髓是馬尾漂浮于腦脊液中,馬尾和神經根也會產生漂移,從而減輕臨床癥狀,達到治療目的。

在盡量保留脊柱后柱的結構基礎上,我們在棘突的另一側,顯露椎板、小關節和橫突的一部分,用骨刀處理了小關節間隙大部分關節面,并使上下椎板和橫突的后側皮質鱗狀化,植入備用的椎板骨。植骨融合的關鍵是植骨床和植骨材料的質和量。我們使上下椎板和橫突的后側皮質充分鱗狀化,為植骨融合提供良好的植骨床;雖然椎板骨作為植骨材料差于髂骨,但良好的植骨床和足夠的骨量,加上術后臥床時間和支具的保護也能基本保證植骨的融合;加上手術以后組織結構要經歷修復,如纖維組織、癍痕組織、軟骨組織和骨組織的重建,也能使脊柱重新獲得一定的穩定。21例病人平均隨訪18個月,腰部癥狀基本消失,復查的X線片證實融合良好。

半椎板切除減壓加后外側植骨融合術能夠針對性的解決椎管狹窄和椎體不穩的致病因素,盡量少的切除脊柱后柱的結構達到減壓的目的,并通過對側的后外側植骨融合來增加下腰椎的穩定性;阮狄克等[2]采用單純減壓治療伴I度退變滑脫的腰椎管狹窄癥,并進行了中遠期的隨訪,術后平均2年和6.8年評估優良率分別為89.8%和76%,取得滿意療效。因此我們認為半椎板切除減壓加對側植骨融合治療椎管狹窄合并下腰椎不穩癥是可行的。手術成功的關鍵是在充分減壓的同時盡可能的保留脊柱后柱結構,植骨床(椎伴、小關節和橫突后側)皮質要充分鱗狀化。

[1]侯樹勛.正確掌握腰椎滑脫的治療原則[J].中國脊髓雜志,1999,9:183.

[2]阮狄克,何勍,丁宇等,單純減壓治療伴I度退變滑脫的腰椎管狹窄癥的中遠期療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(1):11.