110例呼吸系統疾病合并神經精神癥狀患者病例分析

許志強 韓 鵬

河南安陽地區醫院呼吸科 安陽 455000

呼吸系統疾病在診治過程中經常會伴隨各種各樣的神經精神癥狀,這些癥狀會混淆醫生對疾病的判斷,甚至誤診誤治,給患者帶來痛苦,嚴重時會危及患者的生命。本文對近5年來在我院呼吸科住院110例患者合并神經精神癥狀的原因進行了分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料均為我院2005-01～2009-12收住呼吸科病房的住院患者110例,男 68例,女 42例,年齡 42～86(平均60.3)歲,60歲以下41例(占 37.27%),60歲以上69例(占62.73%)。

1.2入選標準(1)存在明顯呼吸系統疾病且出現不同程度的神經精神癥狀;(2)經頭部影像學檢查、肺部X線、心臟彩超、心肌酶譜、腦鈉肽及血液肝腎功能生化檢查等排除腦部疾病、心臟疾病、肝臟及腎臟等器官疾病。符合以上2條者入選。

1.3病例分布慢性阻塞性肺疾病60例(占 54.55%);支氣管哮喘應用糖皮質激素12例(占10.91%);肺部感染應用抗生素等藥物 20例(占 18.18%);低鈉血癥 6例(占5.45%);合并便秘12例(占 10.91%)。

1.4臨床表現在呼吸系統疾病癥狀的基礎上出現不同程度的焦慮、恐慌、喜怒無常、發作時定向感混亂、意識混亂、無目的漫游、自己言行失控、緊張、情緒煩躁、郁悶、頭痛、失眠、心悸、感覺浮躁、不耐煩等癥狀。

1.5方法(1)患者入院后按呼吸系統基礎疾病進行相關治療,觀察患者是否伴隨出現或治療過程中出現相關神經精神癥狀。(2)符合入選標準的患者采取以下診治步驟:①詢問病史:詢問家屬患者既往是否出現相關癥狀,家族中有無類似病人。②體格檢查:有無神經系統定位體征,有無呼吸系統以外的心臟、肝臟、腎臟及胃腸道等器官體征。③進行頭部CT或M RI、動脈血氣分析、電解質、肺部 X線、心臟彩超、心肌酶譜、腦鈉肽及血液肝腎功能生化等檢查。(3)排除其他系統疾病引起的神經精神癥狀后的處理:對于肺性腦病患者及時給予BiPAP呼吸機輔助呼吸;對于便秘患者及時給予疏通大便;對于電解質平衡紊亂患者,及時補充電解質,糾正酸堿平衡紊亂;藥物不良反應引起的癥狀嚴重者停用該藥或更換其他藥物治療。

2 結果

符合入選標準的患者共110例,其中肺性腦病60例,動脈血氣分析發現二氧化碳分壓(PaCO2)均高于60 mmHg,最高106 mmHg,氧分壓(PaO2)60～86 mmHg。藥物不良反應出現神經精神癥狀者32例,其中左氧氟沙星2例,加替沙星4例,洛美沙星2例,甲磺酸培氟沙星 4例,頭孢哌酮鈉1例,異丙嗪2例,甲氧氯普胺 2例,雷尼替丁1例,脂肪乳 2例,應用糖皮質激素治療12例,其中甲強龍5例,地塞米松7例。便秘患者12例,2～3 d未大便者 3例,3～5 d未大便者3例,5 d以上者6例。電解質平衡紊亂6例,均低鈉。經應用BiPAP呼吸機輔助呼吸、調整藥物、疏通大便及糾正電解質平衡紊亂后患者神經精神癥狀得到緩解。

3 討論

呼吸系統疾病伴隨的神經精神癥狀原因很多,最常見的是由肺性腦病引起的神經精神癥狀。慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加劇、低氧血癥和二氯化碳潴留可出現明顯的神經精神癥狀,此時稱為肺性腦病。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者因氣道阻力高及存在營養不良,致使呼吸肌收縮力減退或疲勞,呼吸中樞驅動力和感知功能低下,在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并感染時氣道阻力顯著增加,通氣功能進一步降低,出現低氧及嚴重的二氧化碳潴留,在早期應用BiPAP通氣能迅速改善氣體交換,緩解呼吸肌疲勞而改善預后[1]。但并發肺性腦病時,患者常表現為意識恍惚、淡漠、反應遲鈍、嗜睡,甚至昏迷等意識障礙。傳統的方法是在治療原發病的同時應用呼吸興奮劑,在機械通氣方面,由于有意識改變,氣道保護功能相對較差,常給予氣管插管機械通氣,在pH低于7.20時主張行氣管插管機械通氣[2]。有研究表明BiPAP無創通氣對COPD合并呼吸衰竭并昏迷患者是一種有效的搶救和治療方法;降低氣管插管率,減少患者痛苦[3]。我們對早期發現的由于二氧化碳潴留引起的神經精神癥狀,及時采取無創正壓通氣治療,一般均能較快緩解臨床癥狀,很少應用氣管插管和氣管切開的有創通氣治療,很大程度降低了有創通氣治療的風險和縮短了治療周期。

支氣管哮喘或慢性喘息性支氣管炎的老年患者,當每日應用糖皮質激素如甲強龍或地塞米松時,出現神經精神癥狀,多以興奮煩躁不安為主,甚至不配合治療,這類患者即使停藥后癥狀消失也很慢。糖皮質激素可引起精神異常,主要與興奮神經中樞有關,一般多見于大量應用糖皮質激素或長期應用后突然停藥情況下發生,早期表現為欣快、激動、活動增多、躁動不安、失眠,進而表現躁狂、興奮、語言增多,有些患者表現抑郁狀態,也有表現為幻覺,妄想。糖皮質激素往往通過大量的非特異性機制來影響中樞神經系統的功能,如激素對血壓的維持,對血糖濃度的調節以及對血液中各種電解質正常濃度的調節等,都會影響中樞神經系統。地塞米松屬于長效糖皮質激素類藥物,與其他的糖皮質激素相比,地塞米松的抗炎作用最強,但是本藥可引起精神疾病復發,使精神不穩定或有精神病傾向的患者病情惡化,其發生率比其他甾體類藥品高很多[4],即使無精神病史者也可因糖皮質激素治療誘發精神異常。

臨床用藥引起的神經精神癥狀較常見?？股刂委熯^程中可出現神經精神癥狀,尤其以喹諾酮類藥物不良反應多見。有報道發現[4-11]頭孢哌酮、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、亞胺培南西司他汀鈉、異丙嗪、西咪替丁、雷尼替丁及脂肪乳等均可引起不同程度的神經精神癥狀。筆者在臨床工作中也發現上述藥物引起的類似神經精神癥狀。

老年COPD患者常伴有便秘,3～5 d未大便,甚至5 d以上未大便者臨床均常見。便秘常使呼吸困難加重,引起喘息、胸悶、咳嗽加劇,亦可出現全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。該類患者經采取灌腸、導瀉等排便措施后,上述呼吸系統癥狀及神經精神癥狀均能迅速緩解;遇到類似情況,應予以鑒別,以防錯誤處理,延誤治療。

患者住院前后進食差,加上缺氧可引起酸堿平衡及水電解質紊亂,臨床上常見嚴重的低鈉低氯堿中毒,最常見于過分利尿的患者。這類患者因精神不振,全身乏力更不愿進食,進一步加重電解質平衡紊亂及神經精神癥狀。而補鈉速度過快可引起神經系統的脫髓鞘病變,也同樣會加重神經精神癥狀。有些神經精神表現是肺癌轉移到腦部引起,肺具有豐富的血管和淋巴管網,呼吸時胸腔內壓改變,促使癌細胞脫落,癌細胞進入肺動脈、左心房最后到腦,這是肺癌轉移的病理基礎[12]。因此,這類患者,進行頭部影像學檢查非常有必要性。

綜上所述,在呼吸科的臨床工作中,治療時經常會遇到各種伴隨的神經精神癥狀,尤其是高齡患者,伴有陳舊性腦血管病或有腦萎縮病史的患者,有時必須做頭部影像學檢查鑒別再發腦血管病,如果頭部影像學檢查正常,要考慮是否存在肺性腦病、藥物不良反應、電解質平衡紊亂及便秘等。臨床醫師應對患者的思維、行為、言語、定向力、感知等情況進行細心觀察,識別精神癥狀,如嗜睡、定向力障礙、易發脾氣、激惹性高、沖動控制困難、有攻擊性行為、肢體震顫等。勤巡視病房,對出現精神癥狀的患者及時妥善處理。密切觀察患者心電監護,意識狀態、生命體征、呼吸頻率和節律、血氧飽和度、動脈血氣分析的變化、出入水量情況、電解質檢查結果等。保持患者呼吸道通暢,取半臥位,有利于增加肺部通氣量。氧療患者供氧時應予小劑量氧療。機械輔助通氣密切觀察患者機械通氣后的效果及呼吸機運轉情況,如呼吸機連接是否緊密,管道有無折疊、扭曲、脫落等。根據病情和血氣分析監測結果調整呼吸機工作參數和吸氧濃度。還應注意觀察藥物的不良反應、指導患者飲食、注意患者大小便情況。便秘患者增加粗纖維飲食,促進消化功能,增強胃腸蠕動。超過3 d無大便者要給予灌腸排便。

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