新生兒缺氧缺血性腦病SCT診斷

杜 焱 朱敬松

鄭州大學第二附屬醫院放射科 鄭州 450014

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encepha—lopathy,HIE)是指由于圍產期窒息、缺氧所導致的腦缺氧缺血性損害,是導致新生兒死亡及影響神經預后的嚴重疾病,是圍產期新生兒的常見疾病,發病機制極為復雜,臨床出現一系列神經系統異常的表現。據國內外文獻報道,在新生兒窒息的CT檢查中,陽性率達94%～100%。SCT掃描可顯示病變范圍、密度及并發癥,是確診HIE最有效的方法[1]。本文報告138例新生兒窒息的顱腦CT表現,并對窒息后腦損傷的類型進行分度,并將各種損傷情況與窒息嚴重程度的關系及其臨床意義進行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我院2007-04～2010-02收治的有典型表現的缺血缺氧性腦病患者138例,男91例,女 47例;檢查時間為出生1 h～21 d,平均約為6.5 d;產前缺氧75例,產后窒息63例。胎齡:＜36周3例,＞42周 5例。癥狀:皮膚黏膜青紫或蒼白、呼吸異常,過度興奮、激惹、嗜睡、青紫、抽搐及昏迷、驚厥等。

1.2方法采用GE Light-speed 4排螺旋CT機,行頭顱平掃,掃描參數:120 kV,350 mAs,以OM 線為基線,層厚 5～10 mm,間距5～10 mm,自顱底掃描至顱頂,矩陣512×512,窗位35 Hu,窗寬80 Hu。對躁動不安的患兒采用水合氯醛口服使其入睡后再行CT檢查。全部病例采用SCT平掃,并于各葉皮、髓質及雙側基底節區測CT值進行對比分析。

2 結果

缺血缺氧性腦病SCT主要特征為腦室周圍白質區彌漫性或兩側不對稱性低密度,伴灰-白分界不清或消失,嚴重者灰-白質密度反轉,丘腦、腦干和小腦的密度相對增高,往往伴有顱內出血,本組病例根據臨床資料及SCT表現分成輕、中、重 3 度 。

2.1輕度臨床表現為:意識輕度興奮,擁抱反射稍活躍,吸吮反射正常,無肌張力增高,無驚厥和中樞性呼吸衰竭,瞳孔等大、等圓,前囟張力正常。SCT表現輕度腦水腫改變,以區域性、對稱性局部密度減低分布范圍少于2個腦葉。如果癥狀持續性不超過24 h,則預后良好,無后遺癥。本組79例(占57.2%)。

2.2中度臨床表現為:意識遲鈍,擁抱反射減弱,吸吮反射減弱,肌張力減低,嗜睡,常伴驚厥,無或輕度中樞性呼吸衰竭,瞳孔縮小,前囟張力正常或稍飽滿。SCT表現為中度腦水腫改變,以兩個腦葉以上的彌漫性密度減低區,范圍較廣泛,密度相對較低。此類型病例如患兒癥狀短期內消失,則腦水腫后無神經髓鞘脫失,預后相對良好,如癥狀不消失,則腦組織發生了腦水腫后不可逆轉神經髓鞘脫失改變,預后不良,有后遺癥產生,本組36例(占26%)。

2.3重度臨床表現為:意識昏迷,擁抱反射及吸吮反射消失,肌張力松軟,驚厥多見或持續發生,常有中樞性呼吸衰竭,瞳孔不對稱擴大,對光反射消失,前囟張力飽滿、緊張。SCT表現為重度腦水腫表現表現為大腦半球廣泛性密度減低區,灰白質邊界模糊,可有“雙圈征”。此類型病例預后不良,病死率高,多有后遺癥發生。本組23例(占16%)。

對各不同腦葉CT值測量發現,腦皮質正常CT值為(30～38)Hu,腦白質及基底節區正常 CT值為(24～29)Hu,而病變區CT值為(14～25)Hu,病變區CT值與正常灰白質CT值之間差異有統計學意義(P＜0.05)。HIE輕、中、重度都可合并顱內出血,以蛛網膜下腔出血多見,顱內腦實質出血也時有發生,本組預后評估除觀察水腫情況外,還觀察血腫吸收情況,一般蛛網膜下腔出血,如水腫情況相對較輕,經止血、糾酸、降顱壓治療后,一般預后較好,而顱內腦實質出血,預后不佳,患兒病死率高[2]。

3 討論

3.1病理基礎新生兒缺氧缺血性腦病是指圍產期窒息導致腦的缺氧缺血性損害,缺氧缺血互為因果。缺氧缺血后大腦氧氣迅速耗竭,線粒體呼吸和氧化磷酸化功能障礙,細胞只能依賴葡萄糖的無氧酵解產生能量,但極其有限。細胞內ATP不足以及pH降低使ATP酶依賴的各種離子泵功能喪失,導致細胞內外的離子平衡障礙及細胞水腫,同時還抑制糖酵解途徑中關鍵酶的活性,進一步加重能量代謝的衰竭及細胞內的水腫。缺氧造成血流改變、腦組織生化代謝改變、神經病理學改變,致使腦血管的自動調節功能下降—腦細胞水腫、血管內皮細胞變性—血管腔變窄,甚至閉塞—缺血—梗死,造成腦水腫;大腦皮質矢狀旁區及其下面的腦白質最易受損;腦組織低灌注轉到再灌注—血腦屏障破壞、腦水腫加重;靜脈受阻—靜脈壓升高—血管破裂—出血;因此出現大腦質層腦水腫,基底節區、丘腦腹外側等處梗死、出血,蛛網膜下腔、腦室內出血[3]。HIE的診斷主要依靠臨床,有宮內缺氧的產科病史,嚴重宮內出血,生后窒息,尤其是生后的重度窒息及生后嚴重心肺疾患的病史。SCT在HIE的診斷中占有重要地位。

3.2 SCT診斷與鑒別診斷SCT對新生兒窒息引起HIE可明確腦水腫部位和范圍,評定是否合并顱內出血和出血類型,動態系列檢查能較全面反映疾病的發展過程和進行準確的預后評估。對臨床正確處理有重要意義。新生兒HIE需與出生1周內正常新生兒頭顱SCT表現鑒別,正常新生兒可存在對稱性生理性低密度區,如足月兒的額枕部和早產兒的枕部,這與其腦的發育不全有關。對HIE對前角周圍低密度灶,應與腦積水因腦積液外滲引起的額角低密度鑒別,前者腦室正常或縮小,后者腦室往往擴大[4]。腦實質高密度出血灶診斷一般較為明確,但對蛛網膜下腔出血應與大腦鐮及靜脈竇充血鑒別。

綜上所述,HIE是新生兒早期死亡和致殘的重要因素,如能及時診治將有助于降低新生兒病死率和減少后遺癥。SCT檢查診斷準確、快捷、方便,可了解腦損傷的程度,以及是否合并顱內出血,能對顱內出血作出定性和定量診斷,為臨床診斷和治療新生兒缺血缺氧性腦病及預后評估有重要價值。對臨床早期診治和估計患兒的預后有指導意義[5]。

[1]李松年主編.現代全身CT診斷學[M].北京:中國醫藥科技出版社,2001:1 167-1 170.

[2]關策,馬群星,莊繼雄.新生兒缺血缺氧性腦病的CT表現及預后評估[J].中國熱帶醫學,2008,8:46.

[3]王科星,許曉燕.CT在新生兒缺血缺氧性腦病診斷中的價值意義[J].醫學信息,2009,22:1 224-1 226.

[4]王彬,李海燕.螺旋CT在新生兒缺血缺氧性腦病診斷中的應用[J].臨床和實驗醫學雜志,2009,8:9-10.

[5]宋紅,宋煥清,李志潔.神經節苷脂治療中重度新生兒缺血缺氧性腦病觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(11):62-64.