30例竇鐮旁腦膜瘤的顯微外科治療體會

鄭偉武 趙澤林 田 飛 陳文榮

廣東汕頭大學醫學院第二附屬醫院神經外科 汕頭 515041

1 資料與方法

1.1臨床資料本組患者30例,男13例,女17例;年齡 28～76歲,病程1個月～2 a。臨床表現:頭痛 13例,癲發作5例,不完全性偏癱9例,不同程度精神障礙3例。

1.2影像學檢查30例患者全部行頭部 MRI檢查,其中有26例同時行頭顱CT檢查。M RI掃描可見腫瘤邊界清楚,圓形或類圓形,腫瘤周圍有程度不同的腦組織水腫帶,注射Gd—DTPA后腫瘤在T加權像上呈典型的明顯均勻強化,腫瘤基底位于大腦鐮和(或)矢狀竇。其三維掃描能夠準確定位,T1加權、T2加權像上信號強度的高低有助于了解腦膜瘤的性質。CT掃描可見相當于顱內中線部位的單側或雙側呈球形或扁平狀的密度增高腫塊。常伴有周圍腦組織水腫或腦受壓移位的影像,增強掃描后腫塊多呈均勻性強化灶。腫瘤位于矢狀竇旁16例,大腦鐮旁10例,雙側大腦鐮和矢狀竇同時受累4例。位于矢狀竇前1/3者15例,中1/3者12例,后1/3者3例。

1.3手術方法手術在全麻下施行,頭部用頭架固定,腫瘤位于前1/3者取平臥位,采用發際內冠狀切口;腫瘤位于中1/3者則仰臥并將頭部稍抬高,位于后1/3者取俯臥位,采用跨中線馬蹄形皮膚切口。腦膜瘤的分離與切除均在顯微鏡下進行。沿腫瘤邊緣剪開硬腦膜,仔細保護好中央溝靜脈,采用瘤內分塊切除方法,瘤內充分減壓后再分離腫瘤包膜,先切除竇外部分腫瘤,再對受累的矢狀竇大腦鐮作相應處理。術后病理類型:成纖維母細胞型6例,內皮型15例,砂粒型5例,混合型4例。

2 結果

本組30例均行手術治療,無手術死亡病例。照Simpson標準,I級切除 23例(76.6%),Ⅱ～Ⅲ級切除 7例(23.4%),術后放療5例。術前病變對側不完全性偏癱9例中,術后8例恢復正常,1例無好轉;頭痛患者全部好轉,1例仍有癲,精神障礙均有明顯好轉。2例腫瘤復發再手術。

3 討論

手術切口的設計:術前常規M RI、CT檢查及必要時的腦血管造影為選擇手術人路,制定腫瘤切除方案及術中處理受侵蝕的矢狀竇及大腦鐮提供科學依據。手術切口的設計應以腫瘤位置為中心,并略大于腫瘤的骨窗范圍,將腫瘤前后兩端矢狀竇顯露少許,供矢狀竇大出血時臨時阻斷用。位于一側的竇鐮旁腦膜瘤可行單側開顱,切口應在中線上或超過中線1.0 cm,骨瓣也應抵中線;雙側腫瘤體積較大,可行雙側開顱,硬腦膜切口僅圍繞腫瘤上極即可,不宜切開太多而離腫瘤邊緣太遠,否則可致腦膨出。腫瘤切除過程中盡量連同受累硬腦膜、靜脈竇、顱骨一并切除。

術中出血的控制:腦膜瘤血供豐富,多由頸內、外動脈雙重供血。腦膜瘤最初由硬腦膜基底供血,隨著腫瘤增大,侵犯軟膜,腫瘤獲得雙重供血,瘤周由軟膜血管供血而中心由腦膜動脈供血[1]。許多學者主張術中控制性低血壓和術前選擇性腫瘤血管栓塞,減少手術出血,有利于腫瘤的切除[2]。我們的經驗是:(1)保持手術野處于最高位,有利于靜脈回流及顱內壓的降低。(2)頭部切口設計要使腫瘤暴露在視野內,避免術中盲目擴大切口或咬除骨瓣時造成不必要的出血。顱骨鉆孔或在中線咬開骨槽時注意避免損傷矢狀竇。(3)掀開骨片時需用剝離子將硬腦膜從顱骨內板上剝離下來[3],以免撕破硬腦膜、腦皮質血管和矢狀竇,造成大出血。(4)術中采取控制性低血壓,可將收縮壓降低在90 mmHg左右,最低可降至60 mmHg,持續時間不宜超過2 h[4]。(5)腫瘤切除時先阻斷供血動脈。(6)對巨大矢狀竇旁腦膜瘤在術前先行選擇性腦血管造影,將主要供血動脈栓塞,在栓塞后2～3 d內進行手術,可以明顯減少術中出血[5]。

腦引流靜脈的保護:鐮竇中、后段腦膜瘤常會壓迫腦的主要靜脈,影響腦的血液回流,如損傷引流靜脈,可造成腦的靜脈性梗死。雷鵬等[6]報道腦的靜脈性梗死發生率為6.0%。我們認為剪開硬膜時必須避開粗大的大腦上引流靜脈,必要時需游離皮層靜脈幾毫米,對于與中央溝靜脈緊密粘連的竇旁腦膜瘤或中央溝靜脈跨越過腫瘤上方者,要特別注意對中央溝靜脈的保護。可在顯微鏡下沿中央溝靜脈走向兩側分開蛛網膜,仔細將靜脈游離,在其兩側分塊切除腫瘤,如果腫瘤與其粘連甚緊,寧可在靜脈上殘留薄片腫瘤而不勉強切除以避免撕破中央溝靜脈[7]。本組有2例中央溝靜脈與腫瘤分離特別困難,予以殘留薄層腫瘤,無損傷中央溝靜脈。

對受累的矢狀竇未加處理是術后腫瘤復發的主要原因[8]。對于腫瘤位于矢狀竇前1/3者可結扎并切除受累的上矢狀竇及大腦鐮[5],以達到I級切除。本組5例按此處理,術后均無神經功能缺失。矢狀竇尚通暢的中、后1/3腦膜瘤侵潤者,不可輕易進行阻斷或切除,在瘤體大部分切除后,電灼竇壁受侵部位。對竇壁被腫瘤全程侵犯或瘤體侵入竇腔已堵塞矢狀竇時,可采用將此矢狀竇壁切除后進行修補或用自體大隱靜脈移植的方法重建上矢狀竇[4]。

預防腫瘤復發:術中在保護腦功能的前提下爭取全切除,包括腫瘤附著的硬膜、大腦鐮、累及的靜脈竇及顱骨,是防止腫瘤復發的關鍵。Kondziolka等報告203例矢狀竇旁腦膜瘤的伽瑪刀治療5 a控制率為(93±4)%[9]。故我們主張矢狀竇鐮旁腦膜瘤手術應盡可能全切,對Ⅱ級以上切除的患者,在術后輔以伽瑪刀治療,以加強療效及預防復發。

[1]Henry H Schmidek主譯,王任直,編.矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤的外科治療[M].北京:人民衛生出版社,2003:694-703.

[2]張錫增,王如孫,劉崢,等.矢狀竇旁腦膜瘤的顯微手術切除[J].中華顯微外科雜志,1996,19(4):256.

[3]萬經海,李長元,江澄川,主編.腦膜瘤[M].上海:復旦大學出版社;上海醫科大學出版社,2002:115-124.

[4]丁學華,盧亦成,陳志剛,等.矢狀竇旁腦膜瘤的顯微手術治療[J].中華神經外科雜志,2003,19(3):226.

[5]Dimeco F,Li KW,Casali C,et al.M eningiomas invading the superior sagittal sinus:surgical ex perience in 108 cases[J].Neurosurg,2004,55(6):1 263-1 274.

[6]雷鵬,翁潮弟,王鈺,等.大腦鐮矢狀竇大型腦膜瘤的顯微手術治療[J].中國微侵襲神經外科雜志,2008,13(10):436-438.

[7]陳勁草,雷霆,陳堅,等.上矢狀竇旁腦膜瘤致上矢狀竇阻塞時側支靜脈通路的意義[J].中國臨床神經外科雜志,2004,9(1):8-10.

[8]倪鳴山,潘聽,朱義文,等.矢狀竇旁腦膜瘤切除時上矢狀竇處理[J].中華神經外科雜志,1994,10(4):209-210.

[9]Group K,ondziolka D.Judicious resection and/or radiosurgery for parasagittal meningiomas:outcome from a muticenter review:Gamma knife meningiomas study[J].Neumsurgery,1998,43(4):405-413.