腦脊液皮下漏的診斷與處理

李宗聚

河南方城縣人民醫院 方城 473000

2001-01～2009-01顱腦手術住院病人中,術后出現腦脊液皮下漏26例。本文就腦脊液皮下漏的診斷與處理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例,顱內腫瘤術后14例,其中腦膜瘤術后8例;顱骨缺損修補術后11例,其中使用有機玻璃材料8例,鈦網3例;其他顱內手術術后碎骨塊填充顱骨鉆孔處1例。術后顱骨復位。本組未按男女病例數統計。

1.2 臨床表現與診斷 腦脊液皮下漏發生于術后5～8 d,腦脊液積存在顱腦手術時頭皮被分離區域,腫脹,按之有波動感,顱骨有浮動感(安置顱骨鎖者除外),頭皮張力高,積液的多少依頭皮被分離范圍大小。穿刺抽液,開始抽出淡紅色液體,不含凝血快。淡紅色液體是因混有手術后存少量血液所致,隨后抽出清亮液體。腦脊液皮下漏應與手術后皮下血腫相鑒別,后者也分布在手術區域,腫脹,但按之有堅實感,波動不明顯,一般發生在手術后1～2 d。為了確定積液的性質,穿刺液化驗,因腦脊液含有葡萄糖,故可用尿糖試紙測定或穿刺液常規化驗,混有血液生化測定難于確診者,可采用紅細胞計數法,比較漏出液與血液的紅細胞計數來測定,無需其他特殊檢查。

1.3 處理方法與結果 發生在拆線前的腦脊液皮下漏,應在拆線前處理,到拆線時間仍有積液,應先抽液,然后間斷拆線,之后加壓包扎,直到全部拆線。拆線時發生腦脊液皮下漏,應早發現,早處理,以免手術切口裂開。穿刺后仍加壓包扎。穿刺:穿刺點選在積液最低處,積液沿外1 cm,潛行穿刺,嚴格無菌操作,可反復多次穿刺。腦脊液皮下漏不能消除者,可于穿刺后顱骨鉆孔處注入醫用EC膠1支以粘合頭皮與顱骨,封閉殘腔或腰穿放出腦脊液10～15 m l,之后平臥6 h,輔以藥物醋氮酰胺,減少腦脊液分泌。1例腦脊液皮下漏不能消除,行手術處理,發現碎骨片,硬腦膜切口處一裂隙,術中去掉碎骨片,縫合裂口,術后腦脊液皮下漏消除。術后顱內殘腔較大時,應避免過早活動,無需特殊體位。結果26例腦脊液皮下漏全部治愈,無顱內感染。

2 討論

腦脊液皮下漏相對于腦脊液漏而言,腦脊液經由鼻腔、耳道、眼部或開放創口流出,與外界相通,稱為腦脊液漏,屬于開放性;而腦脊液皮下漏則是經由手術創道外溢于皮下與外界不相通,是顱腦手術后常見之并發癥,感染機會較少。腦脊液皮下漏發生的部位及時間:腦脊液皮下漏一般發生于顱腦手術后所開骨窗區域,顱骨復位。硬腦膜、顱骨、頭皮三者分離所留有間隙,不能馬上愈者;腦脊液皮下漏發生時間,一般在顱腦手術后5～8 d。腦脊液皮下漏發生原因:(1)硬腦膜縫合時邊緣對合不齊,致使形成小袋狀腔隙或硬腦膜縫合時針距太寬出現裂隙;(2)腦部手術后硬腦膜下腔隙過大,硬腦膜失去支撐,隨體位變動,硬腦膜上下浮動致硬腦膜切口愈合延遲;(3)術前或術后營養不良致硬腦膜延期愈合[1];(4)顱腦手術后由于血液刺激,致一過性腦脊液分泌過度;顱腦手術后,為了減少顱骨缺損,把咬除掉的碎骨塊填充于鉆孔處,由于碎骨塊的壓迫使縫合后硬腦膜形成裂隙,腦脊液流出注入皮下;(6)顱骨缺損修補術后,硬腦膜剝離過度,硬腦膜有小裂隙,加之顱骨修補材料刺激影響硬腦膜愈合;(7)術后顱內殘腔內放置引流管,拔管后硬腦膜殘留腔隙,硬腦膜閉合較晚;(8)腦膜瘤術后發生腦脊液皮下漏與腦膜瘤破壞硬腦膜,至硬腦膜缺損,而修補硬腦膜取材不足,且硬腦膜下腔隙過大[2];(9)顱骨修補材料的取材上,有機玻璃發生硬腦膜皮下漏幾率較高,與組織相容性差有關,但價格低廉是其優點,而鈦網發生率低,有較好的組織相容性,但價格昂貴是其缺點。腦脊液皮下漏的預防應針對其發生的原因,術前及術后應加強營養支持,縫合硬腦膜時針距適當,避免針距間形成小袋狀,應對合整齊;顱骨缺損修補術時,硬腦膜應固定在修補材料上,不留空腔;硬腦膜下殘腔較大者應取臥位,不宜過早活動;顱骨鉆孔處缺損,若放入碎骨塊應用明膠海綿隔離,術后給予抑制腦脊液分泌藥物及脫水藥物,腦組織內放置引流管通過顱骨處填塞明膠海綿,拔管后加快引流管處閉合。

[1] 劉明鐸主編.實用顱腦損傷學[M].北京:人民衛生出版社,2003:465-466.

[2] 劉平非,牛光明.后顱窩腫瘤術后皮下積液的處理[J].河南實用神經疾病雜志,2001,4(4):46.