1例創傷骨科多發傷的護理體會

吳淑華,邢 輝,胡艷麗,侯黎升

多發傷是由單一致傷因素所造成的多部位、多臟器嚴重損傷,重者可危及生命[1]。多發傷在損傷程度、搶救治療、并發癥及預后等方面都有其特殊性。嚴重開放性骨折和骨折感染在臨床治療、護理中是相當棘手的問題。2010年5月,我科接診1例車禍造成多發骨折患者進行成功救治,現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

患者,女性,46歲,車禍導致左股骨干開放性骨折伴骨質缺損、骨盆不穩定骨折、創傷性休克、腰1～5椎體及附件骨折、胸5椎體骨折、右10～11肋骨骨折以及左大腿碾挫傷伴1周后組織感染和壞死等。給予外科清創縫合,左股骨外固定架固定,早期抗休克治療后由重癥醫學科轉入我科。

2 護理

2.1 心理護理 本例患者受傷后出現2周的階段性精神障礙。創傷性精神障礙是由于創傷導致大腦能量供應不足、腦缺氧等因素的改變而出現的一類精神性疾病,常表現為數天內發生的一種可逆的急性精神紊亂,包括意識、認知、記憶、定向、精神運動行為及睡眠等方面的紊亂[2]。評估本例患者心理狀況的臨床表現,有定向障礙,對周圍事物不能清晰感知,表情緊張、動作雜亂、躁動不安、入睡困難、易激惹。針對評估情況采取以下措施:①給患者家屬心理安全支持,護理人員對患者積極組織搶救,在搶救過程中表現出高度的同情心和責任心,保持沉著、冷靜,準確迅速地處理各類問題,取得患者家屬的信任,使其緊張情緒得以緩解。患者術后只認識丈夫和兒子,我們就讓患者丈夫和其兒子輪換看護,讓患者感到有安全感,2周后精神癥狀緩解。②疏導宣泄[3],當患者產生負性情緒變化時,責任護士積極疏導減壓,引導患者訴說內心痛苦感受,認真傾聽并給予理解、支持和關心,讓患者的不良情緒全部發泄出來。③使用“分心”療法,護士根據患者的興趣愛好鼓勵其觀看感興趣的電視、書籍及各種報刊雜志。有效的“分心”療法能通過調動患者的視、聽、觸覺的吸引力,注意力發生轉移,降低痛閾。④各項治療、檢查、操作前都耐心解釋,操作時態度和藹,動作輕柔迅速、有條不紊、技術嫻熟,給患者一種信任感、安全感。⑤提供安靜舒適的環境,減少外界的刺激。⑥配合藥物治療,使用鎮靜藥物緩解緊張情緒,有效改善患者夜晚睡眠。護士認真觀察使用藥物后的治療效果。

2.2 外固定架的護理 保持外固定架位置正確。本例患者外固定架通過在股骨骨折上下端穿針,再以金屬連桿來固定達到治療目的,并保持固定有效。護士每天檢查外固定架螺絲有無松動、鋼針是否彎曲滑出,以防止因外固定架松動造成骨折移位。體位移動時應特別注意保護,必要時需拍片檢查和調整外固定支架。本例患者未發生骨折移位,外固定效果良好。

2.3 感染傷口及外固定架釘道感染的護理 本例患者左側股骨干開放性骨折伴軟組織碾挫傷后組織感染,外固定架的釘道和感染組織連接,傷口的徹底清潔換藥對控制釘道的感染至關重要。除全身應用抗生素外,每天堅持傷口更換敷料,用生肌橡皮膏徹底清除壞死組織,碘伏消毒傷口,再用生理鹽水清洗。為促進創面愈合,黑痂及黃色壞死組織在手術室清創,使慢性傷口轉為急性傷口,加快愈合。感染傷口通過換藥,很快得到控制。對釘道的清潔更加仔細,生理鹽水反復沖洗,油紗充分引流,紗布覆蓋釘道外周,3周釘道感染控制。本例患者4周感染創面縮小,釘道清潔干燥。

2.4 排便護理 排便是人的基本生理需要,是維持生命的必要條件。本例患者女性,因骨盆骨折、腰椎椎體骨折、左側股骨外固定架固定,大小便時需要移動身體,要解決排便又要保持骨折部位穩定,是我們護理中的難點。

2.4.1 小便的護理 左大腿軟組織未愈合時給予留置導尿,2～4 h開放1次,膀胱、會陰沖洗1/d,并鼓勵患者每天飲水1 500 ml,有效控制泌尿系的感染。左大腿軟組織創面愈合后拔出尿管,用飲料瓶自制女性接尿器,教會患者和陪護使用方法,減少體位多次移動,以免造成骨盆骨折部位移位而影響愈合,同時保護會陰及尾骶部皮膚不受尿液滲漏后浸漬。患者臥床期間未發生尿路感染及會陰皮膚損傷。2.4.2 大便護理 根據患者情況,仰臥位在患者臀下放置便盆是行不通的,會造成骨盆、腰椎骨折部位的移位。外固定架的使用限制了患者的身體移動,為解決患者排大便我們采取:①床頭抬高20°～30°。②護士1人位于健側,患者身體呈軸向翻向健側,讓患者取健側臥位,護士一手扶起腰椎部位,一手扶患側臀部,并將患肢膝關節輕度屈曲放置健側肢體上;另1人在臀部墊尿墊、衛生紙,大便后清潔整理,還原體位。③預防便秘,患者不喜歡吃蔬菜,指導患者家屬做各種菜粥,將新鮮水果打汁,鼓勵患者多飲。由于在飲食中增加了纖維素的含量,刺激排便,患者臥床期間大便正常,未發生便秘。

2.5 壓瘡的預防 主要在于消除發生壓瘡的危險因素,注意局部護理和患者全身情況相結合的綜合預防[4]。翻身是預防壓瘡的有效方法。本例患者翻身受限,需制定特殊的翻身方法,既要預防壓瘡,又要保持骨折部位不會移位。因腰椎椎體骨折,需要軸線翻身;骨盆不穩定骨折需仰臥位禁止翻身;左股骨外固定架固定,患側翻身受限。患者創傷后劇烈疼痛拒絕翻身,因此翻身是護理的難點。針對本例患者的特殊情況,我們制定了個體化翻身計劃,采用仰臥位和右側臥位2種臥位,翻身角度根據各部位創傷愈合條件仔細預算,翻身時既不使骨折移位,也不影響骨折愈合,同時滿足局部減壓的目的,又顧及外固定架的穩定。

2.5.1 常規交接皮膚情況 每班堅持交接皮膚情況,仔細檢查受壓部位有無發紅、腫脹、水泡,一旦發現及時處理。本例患者早期醫囑禁止翻身,術后2 d交接時發現尾骶部1 cm×2 cm水泡破潰,使用濕性愈合敷料保護,如有脫落移位及時更換,并記錄時間,注意揭除方法,如揭除敷料時注意對角拉,3周后破潰處完全愈合。

2.5.2 仰臥位護理 患者體位呈仰臥位時腳跟和骶部受壓。我們采用從左大腿外固定架至小腿足踝處墊下肢墊,保持左下肢整體及足跟懸空,避免壓迫左下肢及外固定架,導致外固定受力后移位,影響固定效果;并在右側墊R型墊,高度約 10°,在有限范圍降低尾骶部壓力。

2.5.3 右側臥位護理 患者需2人幫助翻身,1人站在患者右側一手扶腰部,一手扶臀部,保持腰椎呈軸線;另1人站在患者左側,一手扶尾骶部,一手扶左側膝關節處,保持外固定架呈直線,翻身時應特別注意防止骨盆骨折處移位。因患者骨盆有不穩定骨折,角度不可太大 30°即可,在后背處放 R型墊;左下肢墊枕頭,高度與腰骶部同高。④坐位時,床頭揺高30°,每次不超過30 min。

2.6 早期康復鍛煉 患肢功能鍛煉,可以促進骨折愈合,減少和避免肌肉萎縮、關節僵硬及骨質疏松等多種并發癥,使骨折肢體迅速恢復正常功能[5]。本例患者臥床時間長,康復鍛煉除了常規進行預防肺部并發癥,主要進行患肢功能鍛煉。方法是維持患肢肢體功能位,并進行患肢肌肉等長收縮運動,同時鍛煉鄰近關節或鄰近可活動關節的運動,如直腿抬高練習以及足趾各關節、踝關節屈伸和環繞運動,每小時5～10下,以患者可以忍受疼痛和不感到疲勞為度。患者能夠主動配合每日的功能鍛煉,屈髖3周可達到50°。鍛煉結果可滿足生理需要,足趾各關節、踝關節屈伸活動范圍與健側無差異。因左下肢外固定架外側釘子距膝關節只有10～15 cm,膝關節屈曲受限,且屈曲狀態疼痛劇烈,屈曲時只有10～15°,伴有膝關節僵直、關節粘連、屈曲受限。拆除外固定架后需進一步治療。

3 體會

本例患者在護理中區別于普通骨科患者的常規護理,我們制定了個體化護理計劃,找出護理重點,有針對性地進行護理,采取行之有效的措施,有效預防了部分護理并發癥。針對各階段護理小結如下:①創傷引起的精神障礙在護理中評估和實施護理計劃周全,患者此階段康復滿意。②皮膚護理存在不足,患者因病情需要限制翻身,但是適度的翻身可以預防壓瘡,不會造成骨折移位。通過此病例我們在今后護理工作中需要認真總結經驗教訓。③股骨外固定架的使用影響了膝關節的活動度,膝關節關節僵直、粘連、屈曲受限不能得以很好的解決,需醫護人員在工作中不斷探索,尋找出安全有效的解決方案。

[1]胡軍,王雅琴,敬琳,等.循證護理在嚴重多發性創傷患者護理實踐中的應用[J].中國中醫急癥,2010,19(2):352-353.

[2]胡佩誠,宋燕華.心理衛生和精神疾病的護理[M].北京:北京大學醫學出版社,1999:134.

[3]石榮光,李冬梅,王琳,等.創傷骨折住院患者的心理應激與干預[J].護士進修雜志,2006,21(8):729-730.

[4]王泠.壓瘡的管理(一)[J].中國護理管理,2006,6(1):62-64.

[5]杜克,王守志.骨科護理學[M].北京:人民衛生出版社,1995:337.