顳下經小腦幕入路切除巖斜區腫瘤

劉 銳,田增民,于 新,亓樹彬,尹 豐

巖斜區腫瘤是指源于或位于巖上竇和巖下竇之間巖斜裂的腫瘤[1]。由于腫瘤位置深在,與橋腦、延髓、第Ⅲ～Ⅶ對顱神經、頸內動脈、頸靜脈球及海綿竇等重要結構關系密切,因而手術難度大,腫瘤全切除困難,病死率和致殘率較高,是神經外科的難題[2-4]。我科2008年7月─2009年11月采用顳下經小腦幕入路切除巖斜區腫瘤4例,療效尚滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組4例,男性1例,女性3例,年齡24～45歲,病程為2周至6個月;臨床表現頭痛2例,頭暈3例,惡心1例,視物模糊1例。

1.2 影像學檢查 所有病例均行術前和術后頭顱MRI檢查。Yasargil[5]根據腫瘤所處斜坡的位置,將腫瘤分為上斜坡、中斜坡、下斜坡3類。本組4例都位于中上斜坡。Sekhar[6]根據腫瘤的最大直徑將腫瘤分為小型(＜1.0 cm)、中型(1.0～2.4 cm)、大型(2.5～4.4 cm)、巨大型(＞4.5 cm)。本組中大型2例,巨大型2例。

1.3 手術方法 側臥位,頭架固定。顳枕開顱,圍繞耳廓上方的馬蹄形切口,行外耳道上方的長方形骨窗。切開硬腦膜,抬起顳底,切開小腦幕,暴露腫瘤。切除腫瘤時先行瘤內Debarking(腫瘤減體)切除,然后從腫瘤邊緣分離切除腫瘤。

2 結果

2.1 切除程度、病理結果 術后復查頭顱MRI示病灶全切除1例,次全切除2例,部分切除1例(圖1、2)。術后石蠟病理結果,腦膜瘤2例,神經鞘瘤1例,星形細胞瘤1例。

2.2 近期療效、并發癥 4例術后癥狀完全消失。術后動眼神經損傷1例,短暫動眼神經和滑車神經麻痹各1例。

2.3 隨訪 術后隨訪1～17個月。動眼神經損傷1例,余3例無癥狀和并發癥。2例殘留腫瘤行伽瑪刀治療。

圖1 巖斜區腦膜瘤術前、術后MRI對比

圖2 巖斜區神經鞘瘤術前、術后MRI對比

3 討論

3.1 影像學檢查 頭顱MRI平掃加強化檢查是巖斜區腫瘤最可靠、最確切的診斷方法,能夠定位和定性,可以了解腫瘤形態和周圍神經、血管的關系。

3.2 入路的選擇 巖斜區腫瘤手術入路較多,常用的有顳下經小腦幕入路、乙狀竇前入路、乙狀竇后入路、遠外側入路及幕上下聯合入路。前些年乙狀竇前入路應用較多,但該入路的缺點是解剖復雜、費時,易損傷半規管、頸內動脈、Ⅶ和Ⅷ顱神經。通過本組4例巖斜區腫瘤的手術經驗,我們認為對于中上斜坡的腫瘤,經顳下小腦幕入路,操作簡單,也可獲得良好的空間,易于保護神經、血管,同樣可達到良好的切除效果。

3.3 手術技巧 術者術前要反復仔細閱讀頭顱MRI片,包括腫瘤的位置、周圍神經及血管的相互關系,形成詳盡的手術計劃。骨窗的下緣至中顱窩底水平。輕輕抬起顳葉,緩慢釋放腦脊液,暴露小腦幕緣和環池,打開環池蛛網膜,進一步釋放腦脊液減壓,必要時行腦室穿刺。保護Labbe靜脈,若撕裂出血,用明膠海綿包裹,棉片輕壓即可。確定巖上竇和滑車神經位置,平行巖上竇切開小腦幕,即可暴露腫瘤。切除腫瘤時先行瘤內切除,然后從腫瘤邊緣分離切除腫瘤。

[1]Abdel-Aziz KM,Sanan A,van Loveren HR,et al.Petroclival meningiomas:predictive parameters for transpetrosal spproaches[J].Nurosurgery,2000,47(1):139-152.

[2]孫志剛,徐鳳科,包金鎖,等.33例巖斜區腫瘤的顯微外科治療[J].中國臨床神經外科雜志,2008,13(1):14-16.

[3]陳立華,陳凌,凌鋒,等.巖斜區的顯微解剖研究[J].中國微侵襲神經外科雜志,2008,13(6):263-267.

[4]宮劍,于春江,關樹森,等.顳下經巖骨嵴入路的應用解剖學研究[J].中華外科雜志,2005,43(5):327-330.

[5]Yasargil MG,Mortara RW,Curcic M,et al.Meningiomas of basal posterior cranial fassa[A]//Krayenbuhl H.Advances and technical standards in neurosurgery[M].New York:Springer Verlag,1980:73-115.

[6]Sekhar LN,Jannetta PJ,Burkhart LE,et al.Meningiomas involving the clivus:a six-year experience with 41 patiens[J].Neurosurgery,1990,27(5):764-781.