膝關節彌漫性巨細胞瘤手術放療綜合治療療效

李方明,聶 青,孫笑飛,朱 奇,方恒虎

彌漫型巨細胞瘤是WHO的新分類名稱,原名稱為彌漫型色素絨毛結節性滑膜炎(diffuse pigmented villonodular synovitis,DPVNS)。膝關節內良性腫瘤少見,DPVNS更是少見的關節內腫瘤,通常發生在大關節,特別是膝關節。巨細胞瘤,即良性髓樣肉瘤(benign myeloid sarcoma),組織學雖為良性腫瘤,但臨床有較強的侵襲性,能夠破壞骨或軟骨并擴散到周圍組織。DPVNS具有致殘性。DPVNS可以轉變為惡性病變[1],手術難以徹底切除,術后易復發?，F將我科1997年9月-2010年7月12年收治的12例膝關節DPVNS進行分析,以提高該病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例,男性8例,女性4例,男女之比為2∶1,年齡19～66歲,平均年齡 43歲。臨床表現因受累部位不同而表現各異。典型癥狀為膝關節反復腫脹、疼痛,關節活動受限,表現為關節不能伸直、下肢不能自由伸展活動、行走不穩。術前Lysholm膝關節功能評分,平均53.7分(≤64分為差)。

1.2 輔助檢查 關節X線片檢查顯示關節腫脹、骨贅、狹窄。MRI檢查顯示關節內積液,伴有低信號混雜其間。全部患者均經關節鏡手術后病理確診。關節鏡下手術見滑膜明顯增生呈特征性棕黃色。術后病理均為彌漫型巨細胞瘤,可見滑膜面呈現棕黃色絨毛、結節狀瘤樣新生物(圖1)。免疫組化標記:α1-抗胰島素蛋白酶AAT(+),CD68蛋白(++),結蛋白 Desmin(+),溶菌酶 Lysozyme(+),波形蛋白Vimentin(+),增殖細胞核抗原Ki-67標記指數≥5%。

圖1 彌漫型巨細胞瘤病理(光鏡下,×100)

1.3 治療方法 本組患者均施行了關節鏡手術,因手術切除不完全或手術殘留,或完全切除后仍懷疑術中有從滑液中滴入關節腔內的絨毛結節細胞,以及術后復發者均進行根治性放療。

放射治療采用德國西門子高能直線加速器6MV-X線照射。除1例術后未做放療外,余11例患者實施了術后放射治療。其中9例術后10～12 d切口愈合后開始放療;2例術后未及時放療,3個月后復發,再次手術后放療。照射野包括整個膝關節,手術切口在照射野內,前后對穿野或兩側對穿野照射,每次2 Gy,每周5次放療。對全切除者照射劑量20 Gy/10次;對不全切除者則30 Gy/15次。

1.4 放療不良反應評價標準 按美國國家癌癥研究所NCI 3.0版不良事件通用毒性標準。

2 結果

2.1 關節鏡手術 對膝關節DPVNS具有很高的診斷價值和一定的治療效果,活檢確診率100%。

2.2 手術聯合放療的療效 放療的11例中除2例隨訪6個月無復發外,余 9例獲得平均隨訪5年(2～10年)均未見腫瘤復發及癥狀復發(圖2)。本組中3例術后3、6個月復發,其中2例復發者再次手術后放療,另1例再次手術。

2.3 膝關節Lysholm功能評分 患者關節功能恢復良好,由術前平均53.7分增加到87.5分(≥85分為優)?；颊邔﹃P節屈伸功能基本滿意,沒有出現關節不穩定和關節功能受限。

2.4 不良反應 無傷口感染及傷口不愈合等并發癥的發生。放射治療期間,無全身乏力、惡心及食欲減退等癥狀。血常規白細胞無明顯改變,均在正常范圍。未發現急性或遲發性放射并發癥。

圖2 膝關節彌漫型巨細胞瘤MRI檢查的矢狀位表現

3 討論

色素絨毛結節性滑膜炎(PVNS)是關節、滑膜的一種增生性病變,是以含鐵血黃素沉著、絨毛或結節狀突起為特點的疾病。PVNS多發于青壯年,男性多于女性,年發病率1.8/100萬。此病雖可發生在任何關節,但膝關節是最常見的受累部位,病變多累及膝關節的滑膜下組織,發病原因尚未確定,目前多認為與脂肪代謝紊亂、創傷及出血、炎癥和腫瘤性因素有關。PVNS常分為局限型(LPVNS)和彌漫型(DPVNS)。局限型病變術后有非常好的預后,復發率很低。而臨床更常見的是DPVNS,其有較強的侵襲性,能夠破壞骨或軟骨并擴散到周圍組織,具有致殘性。DPVNS可由炎癥性增生→腫瘤性增生→惡性病變[1-2]。

文獻報道膝關節 MRI檢查優于 X線平片及CT檢查,有助于本病的診斷和鑒別診斷。DPVNS在MRI影像上主要表現為滑膜不規則結節狀增厚或彌漫性增生、增生的滑膜和結節內沉著含鐵血黃素(T1加權像、T2加權像雙低信號),增強后結節可明顯強化。關節內軟組織結節、關節積液、半月板受累損傷以及交叉韌帶受累,關節內脂肪墊受侵,關節骨或軟骨結構可受侵蝕破壞,周圍可有低信號硬化邊。DPVNS的診斷最終靠病理檢查確診[1]。

DPVNS首選治療是徹底切除病變的滑膜,任何殘留均可引起病變復發。由于膝關節結構的特殊性,無論采取何種手術方式都難以達到真正意義上的滑膜全切除,而且手術創傷大,對膝關節功能影響大。關節鏡手術創傷雖小,但無論是手術切除還是關節鏡治療,復發率均較高。因而對DPVNS手術后放療以預防其復發是必要的。目前,DPVNS單手術療效差,文獻報道術后有較高的復發率,可達到30%～46%[1,3]。張勇等[4]在關節鏡下手術治療3例DPVNS患者,其中2例分別在術后8、12個月復發而再次手術。DPVNS病變往往累及整個關節腔,滑膜組織增生肥厚,關節腔內多發結節,鏡下操作很難將病變滑膜組織全部切除,尤其是合并關節面及骨質破壞者鏡下手術更不能徹底切除,術后易復發。

DPVNS術后放療是有效避免其復發的重要手段,且無明顯并發癥。Brien等[5]研究DPVNS術后放療,術后放療36～40 Gy,初治患者治療后9年、復發患者3.5年無復發,推薦術后聯合放療。術后聯合放射治療具有很好的療效,可有效防止病變復發[3,6]。放射治療對DPVNS敏感,能夠清除手術殘留或術中從滑液中滴入關節腔內的絨毛結節細胞。放射治療對手術切除不完全、術后復發者進行根治性放療,可預防病變復發,可保留關節肢體功能[1]。O'Sullivan等[7]對14例DPVNS患者進行放射治療,其中6例為首選放射治療,8例為術后復發。治療5年后除1例照射劑量30 Gy患者尚存在病變外,其余完全緩解。Lee等[8]術后放療 7例DPVNS,劑量35 Gy/20次,平均隨訪 24個月(18～36個月),其中6例無復發,關節功能良好;1例有關節癥狀,但無復發。Berger等[9]術后放療7例DPVNS,采用 6MV-X線,劑量30～35 Gy,平均隨訪29個月(3～112個月),均未見復發;除1例 2次手術的患者出現關節再狹窄外,余關節功能良好,無急性或遲發性放射性副作用,患者生活質量良好。Wu等[10]術后放療9例膝關節DPVNS,平均隨訪67個月(37～103月),8例未見復發;1例局部復發,但明顯提高了患者的關節功能,膝關節協會評分標準(knee society score,KSS)兩項關節功能評分分別從65.2和70.0提高到93.7和96.6,膝關節屈曲功能最大范圍可從90°到130°。作者認為關節鏡手術加術后放療可有效防止DPVNS復發,并可獲得良好的關節功能活動。本組12例DPVNS關節鏡術后放療,除2例隨訪時間短外,余隨訪2～10年(平均5年)無復發,關節活動功能良好,與文獻報道一致,遠期療效及放療副作用有待進一步觀察。

總之,DPVNS手術不易徹底切除,術后易復發,且可轉化為惡性病變;關節鏡下關節內手術并聯合術后放療,可獲得良好的治療效果。

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