高齡瓣膜置換術體外循環1例

潘 緒

2010年5月,我科為一位80歲高齡患者行二尖瓣置換手術,現將術中體外循環(CPB)體會報道如下。

1 臨床資料

患者,女性,80歲,因“反復喘憋、氣短30余年”入院。既往慢性支氣管炎病史20余年,經皮冠狀動脈介入術6個月。入院超聲檢查提示二尖瓣中-重度關閉不全、射血分數(EF)49%,胸片提示雙肺感染,心電圖提示房性早搏,肺CT提示雙肺慢性支氣管炎,肺功能提示中度阻塞性肺氣腫。患者經內科治療病情平穩后轉入我科手術。

2 體外循環方法

心肺機采用Storkert型體外循環機+MEDOSHILITE-7000膜式氧合器。心肺分流術(CPB)預充采用復方林格液,膠體液用血漿+琥珀酰明膠,另常規預充紅細胞懸液、甘露醇及碳酸氫鈉等藥物,另加入烏司他丁2×104U/kg。采用升主動脈+上下腔靜脈插管,肝素化活化凝血時間(ACT)＞480 s轉機,轉流后穩步降溫,當鼻咽溫降到30℃時阻斷升主動脈。心肌保護采用1∶4冷氧合血停跳液,經主動脈根部灌注。轉流中流量60～70 ml/kg,維持平均動脈壓(MAP)在60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術中常規行血氣分析并使用人工腎超濾,將紅細胞壓積(HCT)提升至0.30。手術操作接近完成時開始復溫,并泵入多巴胺、硝酸甘油及腎上腺素等血管活性藥物。鼻咽溫恢復至36℃時開放升主動脈。繼續輔助循環15 min后順利停機。CPB共并行50 min,阻斷28 min。患者術后恢復情況良好,未見明顯CPB并發癥。

3 討論

老年瓣膜病患者多有合并心肺肝腎等重要臟器病變,手術風險相對較大。因此,術前對患者進行全面的評估及調整,術中采用良好的體外循環耗材、精細的CPB操作,以及進行良好的臟器保護十分重要,直接關系到手術及術后恢復順利與否。①心肌保護:本例CPB中,在并行階段適當的控制靜脈引流,在阻斷腔靜脈后開始均勻緩慢的降溫,有效地降低心臟的刺激,減少心室顫動的發生率。升主動脈阻斷后,選擇1∶4冷氧合血停跳液,同時適當加大灌注壓力,可以使遠端心肌冠狀動脈床得到充分灌注。②腦保護:體外循環對中樞神經系統的損傷是心臟手術所造成的非心血管致死性并發癥的重要原因[1]。本例CPB中,采用高流量灌注,維持MAP在60～80 mmHg。同時,將轉流中的HCT維持在0.24～0.30,氧分壓(SpO2)維持在 200 mmHg左右,使得大腦可以獲得足夠供氧的同時,避免更多氧自由基的產生。另CPB中常規使用動脈濾器,開放升主動脈前細致的排氣操作能有效降低腦部栓塞的發生率。③腎臟保護:急性腎功能衰竭(ARF)是心臟手術后常見的嚴重并發癥[2]。本例 CPB中,將MAP維持在 60～80 mmHg,并保持尿量 ＞1 ml/(kg?h),在轉中后期加用超濾器,以維持機體內環境穩定,減少術后腎功能不全發生。④肺臟保護:該患者合并慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部病變,肺功能較差。文獻表明,烏司他丁可以減少中性粒細胞和血小板在肺內的聚集和扣留,能在炎癥反應的初始階段發揮抑制作用,從而起到肺保護作用[3]。本例CPB中,加入烏司他丁2×104U/kg,以減輕CPB對肺臟的損傷。⑤血液保護:高齡患者紅細胞脆性增大,故極易造成血液破壞。本例CPB中,采用中度血液稀釋,維持術中 HCT 0.24～0.30,轉中查HCT較低,加入紅細胞懸液并使用人工腎超濾,提高HCT,以保證組織足夠的氧交換。另外,調節適度的泵頭松緊度,保證平穩的左、右心吸引,以減低剪應切力和負壓損害。

[1]王詠,肖穎彬.體外循環與腦損傷[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2003,10(2):128-130.

[2]董培青.體外循環損傷與保護[M].北京:人民衛生出版社,2007:1424.

[3]魏磊,劉標,梁永年,等.烏司他丁在體外循環中肺保護機制的研究[J].中國體外循環雜志,2009,7(1):4-7.