應用離子導入法的核黃素紫外線角膜交聯治療1例

樊鄭軍

用離子導入的方法,成功使核黃素通過角膜上皮層進入到角膜實質層,而后照射紫外線完成1例400 μ m角膜厚度的進行性圓錐角膜的角膜膠原交聯治療,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者,女性,18歲,主訴“雙眼進行性視力下降2年,視物重影加重1個月”。查體發現,視力右0.1,矯正-5.00 DS-6.00 DC×165°=0.6;左 0.1,矯正 -4.50 DS-6.00 DC ×145°=0.6。雙眼角膜透明,可見角膜中央區偏顳下方局部膨出,Fleische's環陽性。右角膜基質層可見Vogt's條紋。角膜厚度,右 400 μ m,左 480 μ m 。角膜地形圖提示雙眼圓錐角膜改變。臨床診斷進行性圓錐角膜。

1.2 治療方法 在鹽酸奧布卡因表面麻醉下,1%核黃素磷酸鈉溶液點眼。將眼用離子導入儀正極板放在雙眼眼瞼表面,右眼電極板通電流,離子導入電流強度為0.6 mA。左眼不通電流作為對照。每3 min核黃素磷酸鈉溶液點眼1次,治療后30 min,裂隙燈顯微鏡下可見右眼角膜全層黃染,而左眼角膜無明顯黃染。使用波長370 nm,照度3.5 mW/cm2紫外線治療儀,照射角膜30 min,期間每3～5 min點核黃素1次。左眼應用去除角膜上皮的核黃素紫外線交聯法治療。治療結束后,點用妥布霉素地塞米松滴眼液,每日4次,共2周。

2 討論

經典的核黃素紫外線角膜膠原交聯需要去除角膜上皮層,以便于作為光敏劑的核黃素可以浸入角膜實質層,在特定波長紫外線照射激發下產生氧自由基,作用于角膜膠原纖維之間和內部化學基團,形成更多的共價鍵聯接,從而增加角膜生物力學。當前,用于治療進行性圓錐角膜病變的核黃素紫外線角膜膠原交聯方法中,核黃素作為交聯劑,其進入角膜基質層的多少將直接影響治療的效果與安全。由于去除角膜上皮,患者會有數天畏光、流淚、眼痛不適感,并且增加了角膜感染的機會[1-2]。如同時保留相對完整的角膜上皮層,一則減輕治療后患者的不適感;二則保持一定的角膜厚度,降低了光損傷的可能性,而且減少了角膜感染的機會。一些醫師采用保留角膜上皮的方法,據稱同樣可以使核黃素浸染角膜實質層并達到交聯的目的。但是質疑這種保留角膜上皮用藥方法的醫師指出,該方法所進入角膜內的藥物濃度不足以形成交聯效果。動物實驗也提示保留角膜上皮用藥方法產生的交聯效果遠低于去除角膜上皮用藥法。因此,認為所謂保留角膜上皮的交聯治療不應成為常規方法,僅僅對于角膜厚度偏薄的情況[3-4]。然而,無論是輕微機械性破壞還是藥物毒性導致的角膜上皮緊密連接屏障功能的喪失,局部應用核黃素確實可以穿透上皮層進入角膜實質層,與去除上皮用藥方法比較只是量而非質的區別。

藥物進入角膜受諸多因素影響,如藥物濃度、劑型、滲透壓、酸堿度、親/疏水性、眼表的附著程度、淚液稀釋及對藥物的引流等。離子導入是一種經典的非侵入性的藥物釋放方法,在電流運動作用下,可以使離子化的藥物分子進入組織。雖然早就有應用離子導入方法于眼表疾病的臨床實踐,一些實驗也證實該方法安全有效,經眼前節離子導入方法進入眼內的藥物濃度大大高于局部點藥[5-7]。但是目前該方法仍不是眼科臨床實踐中被廣泛認可和接受的主流治療手段,而主要用于皮膚的表面治療。筆者初步嘗試用離子導入方法,在保證角膜上皮完整的情況下,使核黃素進入角膜實質層內,而對照眼未見有核黃素浸染現象,提示藥物離子導入方法可以用于保留角膜上皮的核黃素紫外線交聯治療。雖然在裂隙燈顯微鏡下可以看見角膜黃染現象,但還缺乏更客觀的證據支持這個結果,這有賴于下一步的動物實驗驗證。由于結膜囊內核黃素溶液迅速被淚液稀釋并引流,為保證局部藥物濃度,因此需頻繁點藥和裝卸電極板,過程頗顯麻煩。設想可以通過改變藥物劑型或控釋方法可以解決。

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