甲狀腺再次手術中甲狀旁腺和喉返神經的保護

蔡俊鋼 張宏偉

(1.上海市青浦區中心醫院普外科,上海 201700;2.復旦大學附屬中山醫院普外科,上海 200032)

甲狀腺手術是普外科常見手術之一。初次甲狀腺手術相對容易,并發癥發生率低,而甲狀腺再次手術時由于解剖結構的改變,手術后組織粘連,手術難度明顯增加,術后并發癥發生率也相應增加,尤其是喉返神經和甲狀旁腺損傷。如何防止這些并發癥的發生是值得研究的課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上海市青浦區中心醫院普外科2005年1月—2010年3月甲狀腺再次手術67例,其中男性13例,女性54例,年齡 28～69歲,平均44.6歲。2次手術間隔時間7 d～22年。首次術式分別為甲狀腺腺瘤摘除術4例,一葉次全切除17例,雙側次全切除23例,一葉全切加對側部分切除18例,5例首次手術方式不詳。

1.2 再次手術方式 12例頸叢麻醉,55例氣管插管全麻。手術方式分別為一側殘葉加峽部切除12例,一側殘葉加峽部加對側結節摘除或大部切除39例,雙側全切除14例,甲狀腺癌單純腫瘤剜除2例。

1.3 再次手術原因 結節性甲狀腺腫復發57例。甲狀腺腺瘤新發5例。甲狀腺癌手術切除范圍不足3例。乳頭狀甲狀腺癌術后復發2例(分別為第3和第4次手術)。

2 結 果

2.1 術后病理診斷 結節性甲狀腺腫51例;慢性淋巴細胞性甲狀腺炎6例,結節性甲狀腺腫伴腺瘤形成5例;乳頭狀甲狀腺癌2例;甲狀腺組織3例。

2.2 并發癥 11例有并發癥,發生率16.4%,以聲音嘶啞、飲流汁嗆咳和手足麻木3個癥狀為主。其中喉返神經損傷7例,6例為輕癥,術后短期聲音嘶啞,發高音無力,1～4周發音恢復正常。1例出現發音困難,術后電子喉鏡檢查,一側聲帶固定,6個月以后逐漸恢復正常發音。喉上神經損傷1例,主要表現為進流汁嗆咳,4個月后恢復正常。手足麻木3例,癥狀輕微,經檢測血清鈣、磷均在正常范圍,無特殊處理。

3 討 論

本組甲狀腺再次手術67例,其中結節性甲狀腺腫復發再手術57例,占85%。結節性甲狀腺腫是臨床上最容易復發的甲狀腺疾病。國外報道[1],結節性甲狀腺腫的復發率為10%～30%。國內統計為4%～5%[2]。而初次手術方式的選擇往往是決定復發率的關鍵。其中以手術范圍太小,甲狀腺切除不夠,殘留的小結節增生引起的復發最常見。據報道,即使做了次全切除,在長期的隨訪中結節的復發率也高達40%[3]。我們認為對結節性甲狀腺腫應當嚴格掌握手術指證,盡量避免不必要的手術。初次手術方式:單側病灶以腺葉切除為首選,而對雙側病灶而言,主要病灶側行腺葉切除,對側結節根據病情可選摘除、大部切除或次全切除,盡量避免結節殘留,減少再次手術機會。

甲狀腺再次手術必須嚴格掌握手術指征,尤其在術后數月內疑似良性病變的復發結節不輕易再次手術。對于2次手術間隔時間,雖然臨床實踐表明距第1次手術間隔時間越遠,瘢痕粘連越少,但梁輝等[4]報道,對小于等于60 d與大于60 d再手術者進行比較,兩者術后并發癥發生率無顯著差異。

甲狀腺再次手術必須做好充分的術前準備。其中包括檢測血清甲狀旁腺激素、鈣磷水平,以了解初次手術時對甲狀旁腺的影響程度。術前頸部B超和磁共振檢查以了解初次手術后甲狀腺殘留情況、病灶情況及周圍其它組織情況。術前喉鏡檢查應列為常規術前準備的內容,可以了解第1次手術是否有喉返神經損傷。本組有1例,第1次手術為左側腺葉次全切除,本次因雙側甲狀腺結節入院,喉鏡檢查見右側聲帶固定。因此喉鏡檢查了解聲帶情況可以避免帶來不必要的醫療糾紛。

術中甲狀旁腺的保護應予充分重視。第1次手術后原先正常的解剖結構已發生改變,且是否有甲狀旁腺誤切也難以了解,再次手術時,一旦需要雙側全切除,則很有可能引起甲狀旁腺的損傷。應從以下幾方面加以注意:①充分暴露手術野,必要時可以離斷頸前肌群(胸骨舌骨肌,胸骨甲狀肌),以增加顯露。②提高識別甲狀旁腺的能力。甲狀旁腺通常呈棕或棕黃色,上甲狀旁腺的位置相對恒定,在喉返神經入喉處附近,在此位置操作時緊貼甲狀腺,必要時可殘留少許甲狀腺組織,其目的是為了保護甲狀旁腺的營養血管。下甲狀旁腺解剖位置變異較多,但在甲狀腺下極附近是較多出現的部位,因此在下極背面操作時應注意識別,并保護其血供。③仔細檢查切除標本上是否有誤切的甲狀旁腺,如有,可將其切成1 mm×1 mm×1 mm3大小的顆粒,種植于胸鎖乳突肌內,存活后可重新發揮其功能。這一過程最好在低溫下進行以增加存活概率。對血供已經破壞的甲狀旁腺也應摘除后按此法處理。

再次甲狀腺手術時喉返神經極易損傷,主要原因是解剖結構的異常和解剖層次不清,易出現術野滲血和盲目操作從而造成誤傷。最容易損傷喉返神經的三個解剖點為喉返神經與甲狀腺下動脈交叉處,氣管食管溝及環甲膜后方喉返神經入喉處。甲狀腺依賴背側包膜固定于氣管,其固定附著點與喉返神經的行徑路線幾乎一致,由于手術可使喉返神經行徑線路發生改變,甚至粘連懸吊于甲狀腺上,一旦分離不仔細、操作粗暴以及使用電刀不當,都很容易造成喉返神經的損傷甚至斷離。因此再次手術時,應從下列方面加以注意:①盡量找到正常的解剖層次和解剖間隙。②處理甲狀腺下級和背側時要緊貼甲狀腺。③避免大塊鉗夾和切斷組織,每一次鉗夾組織前都要仔細辨別有無喉返神經,不要盲目自信。④盡可能找到并全程顯露喉返神經,如遇到喉返神經尋找極度困難,可采用甲狀腺被膜間隙內分離切除甲狀腺。即先在甲狀腺真假被膜間隙內,緊貼真被膜分離結扎進入甲狀腺的各血管分支,無需結扎血管主干,尤其是甲狀腺下動脈。盡管喉返神經的解剖變異很大,但喉返神經的分支是不進入腺體實質的,只要在被膜間隙內操作,就不會導致喉返神經的損傷。

總之,甲狀腺再次手術時極易損傷甲狀旁腺和喉返神經,對甲狀旁腺的保護,關鍵在于手術時能夠識別它們,并盡量保護它們的血供,尤其是在分離甲狀腺上下極背側時。為避免喉返神經損傷,顯露喉返神經是必要的手術操作程序。

1 Rios-Zambudio A,Rodrigues J,Riquelme J,et al.prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by Surgeons with experence in endocrine Surgery[J]Ann Surg,2004:18-25.

2 吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學[M].北京:人民衛生出版社,1990:816-819.

3 Thomush O,Sekulla C,Dralle H.Is Primary total thyroidectomy justified in benign multionodular goiter?Result of a prospective guality assurance study of 45 hospitals offering different levels of care[J].Chirurg,2003,74(5):437-443.

4 梁輝,唐洪林,姬宏斌,等.結節性甲狀腺腫術后復發再手術 73例分析[J].中國實用外科雜志,2009,29(2):167-170.