急性冠脈綜合征患者血漿N端B型腦鈉肽前體與心臟血流動力學的相關性

洪虹 張磊 高小清 劉明 西雁 姜紅 葛均波

(復旦大學附屬中山醫院,上海市心血管病研究所,上海 200032)

冠心病(CHD)是當今社會導致人類疾病死亡的第一位病因。急性冠脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征,根據心肌缺血的程度不同,ACS患者可出現不同程度的心室順應性下降,舒張功能受損,外周血管阻力增高,泵功能下降[1]。N端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平與左心室功能受損有關[2]。

本研究應用CHM T3002無創心臟血流動力學監測儀對ACS患者進行血流動力學的檢測,探討NT-proBNP與血流動力學的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年2月—2009年3月復旦大學附屬中山醫院心內科監護室收住診斷為ACS患者37例。其中男性32例,女性5例,年齡36～84歲。37例ACS患者包括不穩定心絞痛(UAP)患者5例,非ST段抬高急性心肌梗死(NSTE-AMI)患者6例,ST段抬高急性心肌梗死(STE-AMI)患者26例。

1.1.1 入選標準 (1)UAP患者 包括惡化型心絞痛(近3個月內心絞痛發作頻率或程度增加),靜息性心絞痛及初發勞力型心絞痛)入院前48 h內出現胸痛;(2)AMI患者 至少滿足下列條件中的兩個:①持續性胸痛＞20min;②ECG上兩個或兩個以上相關導聯ST段抬高(V1～V3≥0.2 mv,其他導聯≥0.1 mv)或新出現左束支傳導阻滯;③心肌損傷標志物升高,主要以cTnT超過其正常參考值的99%;④心臟超聲顯示新出現節段性室壁運動異常。

1.1.2 排除標準 (1)年齡大于85歲或小于18歲;(2)癥狀性心力衰竭;(3)嚴重系統性疾病;(4)嚴重腎功能不全(Cr＞221μmol?L-1);(5)瓣膜性心臟病,有重度主動脈瓣返流者;(6)心肌病;(7)室上性或室性心動過速;(8)近期有外科手術史或創傷史;(9)惡性疾病;(10)發熱狀態;(11)不愿參加研究者。

1.2 儀器 無創心臟血流動力學檢測采用寶利好(山東)醫療器械有限公司生產的CHM T3002無創心臟血流動力學監測儀,電極采用上海勵圖醫療器材有限公司生產的的一次性心臟檢測專用單/雙聯電極。

NT-proBNP由復旦大學附屬中山醫院檢驗科檢驗,采用由美國Roche公司生產的Modular E170全自動電化學發光免疫分析儀檢測,試劑由美國Roche公司提供。

1.3 方法 對入院ACS患者常規取血送檢后行無創血流動力檢測,記錄無創血流動力學檢測參數:心臟泵功能[包括每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、搏指數(SVI)、心指數(CI)、左室射血分數(EF)、血管最大擴張速度(AMP C)],收縮功能[包括射血前期(PEP)、左室射血期(LVET)、PEP/LVET 、左室功能指數(Q—Z)、電機械收縮期(Q—A2)、收縮指數(IC)、收縮功能指數(HI)],舒張功能[包括等容舒張期(A2—O)、血管最大再擴張速度(AMP O)、房縮波幅度(AMP A)、AMP O/AMP C、AMP A/AMP C],前負荷[包括肺毛細血管嵌壓(PCWP)、左室舒張末壓(LVEDP)、左室舒張末期容積(EDV)],后負荷[包括主動脈順應性(AC)、主外周阻力(TPR)、平均動脈壓力(MAP)]及作功[包括左室每搏作功(SW)、左室每分作功(CW)、搏功指數(SWI)、心功能指數(CWI)]。

收集 NT-proBNP以及肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、總膽紅素(TB)等血液指標。腎小球濾過率(GFR)計算公式采用Cockcroft-Gault公式。

1.4 數據處理及統計分析 應用SPSS 11.5統計軟中位數及四分位區間表示。經統計檢驗示NT-proBNP呈明顯的偏態分布,故首先將其進行對數轉化,轉化后用lg(NT-proBNP)表示,經統計檢驗示對數呈近似正態分布,NT-proBNP與無創血流動力學檢測儀各檢測參數間的相關性分析采用Spearman秩相關檢驗,P＜0.05為差異具有統計學意義。NT-proBNP與血流動力學參數的多因素分析采用多元逐步回歸分析,以Spearman秩相關檢驗具有統計學意義的血流動力學參數為因變量,以可能與心功能相關的研究數據(本研究選取年齡、體質量指數、收縮壓、舒張壓、心率 、UA 、GFR、TB 等指標)及NT-proBNP為自變量。經統計檢驗示統計量的殘差基本符合正態分布,引入變量的檢驗水準設為0.05,剔除變量的檢驗水準設為0.1。

2 結 果

2.1 一般情況 共八組37例,其中UAP患者5例(男性3例,女性 2例),年齡中位數 64.0歲;NSTE-AMI患者 6例(男性 5例,女性 1例),年齡中位數58.0歲;STE-AMI患者26例(男性24例,女性2例),年齡中位數 64.0歲。

2.2 NT-proBNP與心臟血流動力學參數的相關性分析 經Spearman相關分析顯示:NT-proBNP與反映心臟泵 功能的 SV 、CO 、SVI、CI、AMP C 指標呈顯著的負相關(P＜0.01),與EF亦呈負相關(P＜0.05);與反映心臟收縮功能的 LVET、IC、HI指標呈顯著負相關(P＜0.01),與PEP/LVET呈顯著正相關(P＜0.01),與 Q-A2亦呈負相關(P＜0.05),而與PEP、Q-Z則無相關性;與反映心臟舒張功能的AMP O呈正相關(P＜0.05),與A2-O、O/C、AMP A、A/C則無相關性;與反映心臟前負荷的EDV呈顯著負相關(P＜0.01),而與 PCWP、LVEDP無相關性;與反映心臟后負荷的AC呈顯著負相關(P＜0.01),與 TPR呈顯著正相關(P＜0.01),與MAP則無相關性;與反映心臟作功的SW、CW、SWI均呈顯著的負相關(P＜0.01),與CWI亦呈負相關(P＜0.05)。

2.3 NT-proBNP的多因素分析 經過逐步回歸分析得 lg(NT-proBNP)與SV 、CO 、SVI、CI、EF 、AMP C 、PEP/LVET 、IC 、HI、EDV 、AC 、T PR 、SW 、CW 、SWI、CWI具有相關性,Spearman秩相關檢驗顯示LVET及Q—A2受其他指標影響較大,予以剔出。

3 討 論

NT-proBNP是心臟神經激素,在左室壓力超負荷的情況下明顯增加,其升高的水平與左心力衰竭的嚴重程度以及血流動力學狀態(如PCWP、肺動脈壓、CI等)密切相關[3-4]。研究[5]發現,在LVEF大于或等于0.45的心肌梗死或心臟病患者中,87%患者的血漿NT-proBNP濃度增高。因此不管是否存在心臟收縮功能障礙,血漿NT-proBNP濃度都是評價心功能的敏感指標。澳大利亞PROCRESS研究結果顯示,NT-proBNP是中風及短暫性腦缺血發作(transient ischemia attack,TIA)后發生慢性心力衰竭(CHF)的獨立預測因素,且可能是CHF發病的獨立標志物,NT-proBNP水平的升高可能預示著室壁壓力的增加。

以往的研究[6]顯示,NT-proBNP的影響因素主要包括年齡、性別、白色人種、低體質量、糖尿病、腎功能不全、心梗病史、高血壓病史、心力衰竭、心率、正在發生的心肌損害,它和心肌缺血后的時間獨立相關,和高膽固醇血癥、目前吸煙呈負相關。雖然有人認為同樣條件下女性的NT-proBNP血漿濃度要高于男性,但Schulz[7]報告NT-proBNP血漿濃度無性別差異,但與年齡呈正相關。腎功能受損、房顫和甲狀腺功能不全也影響NT-proBNP的水平。多因素分析表明LVEF、運動實驗時間和肌酐清除率是NT-proBNP血漿濃度的獨立預測因子。有研究[8]顯示,NT-proBNP和BNP在ACS患者入院時檢測或住院期間檢測,對ST E-AMI或NST E-AMI患者短期和長期的預后價值是相似的,血漿NT-proBNP水平升高能夠作為獨立于臨床、心電圖以及生化指標(肌鈣蛋白)之外的生物指標,提示NT-proBNP應該用于ACS患者的常規評價。

Nilsson等[9]對42例首次透壁性心梗的患者進行了1年追蹤,分別在心梗后1周、1個月、3個月、6個月和1年時取血測定NT-proBNP,并完成左心室舒張末期容積指數、收縮末期容積指數、左室射血分數的測定,發現血漿NT-proBNP基線水平的升高是左室舒張容積指數增加的獨立預測指標。Richards等[10]就NT-proBNP濃度變化是否與心肌梗死后左室功能改變及預后有關進行了研究,結果NT-proBNP、BNP與LVEF及左室收縮末期容量顯著相關。有資料[11]認為ACS患者NT-proBNP濃度升高的主要決定因素是心功能不全而非急性心肌缺血。但NT-proBNP與常規心肌壞死標志物一起評價ACS患者的預后具有重要意義。

本研究選取某一時間點對NT-proBNP與心臟功能的相關性進行橫向分析,得出NT-proBNP水平與 SV 、CO 、SVI、CI、EF 、AMP C 、IC 、HI、EDV 、AC、SW、CW、SWI、CWI呈 負相關,與 PEP/LVET、AMP O呈正相關的結果。

如前述,HI與心肌受損有明顯關系,心肌損傷量大HI則降低,心肌受損嚴重必將影響心肌收縮功能,可表現為射血量的降低、最大射血率降低,進而心臟作功即隨之減少。現已證明在左室功能受損時BNP會明顯升高,這與本研究結果相符。

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7 Schulz H,Langviak T A,Lund-Sagen E,et al.Radioimmunoassay for N-terminal pro-brain natriuretic peptide in human plasma[J].Scand J Clin Lab Invest,2001,61(1):33-42.

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9 Nlilsion JG,Groenning BA,Nielsen G,et al.Left ventricular remodeling in the first year after myocardial infarction and the predictive value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide[J].Am Heart J,2002,143(4):696-702.

10 Richards AM,Nicholls MG,Espiner EA,et al.B-type natriuretic peptides and ejection fraction for prognosis after myocardial infarction[J].Circulation,2003,107(22):2786-2792.

11 Campbell DJ,Munir V,Hennessy OF,et al.Plasma aminotermial pro-brain natriuretic peptide levels in subjects presenting to the emergency department with suspected acute coronary syndrome:possible role in selecting patients for following up[J]?Inter Med J,2001,31(4):211-219.