公立醫院改革難題待解

文｜本刊記者 劉彥昆

公立醫院改革難題待解

文｜本刊記者 劉彥昆

公立醫院的改革，會否是解開世界級難題的鑰匙所在？回歸公益，要考慮現在公益性的體制能否運轉起來

“我告訴你一個數字，我們的一個縣醫院有500個職工，但每年財政給他撥款30萬?！比珖舜蟠怼V安市人大副主任康永恒說，“我們醫院的院長有一次來找我，當然他是開玩笑的說，我們不要那個財政撥款行不行，只要那個110送的人不給我就行?！痹洪L說我們不掙錢，醫院怎么運轉，每年的撥款連離退休人員的工資都不夠發。

之前擔任副市長分管醫療時，康永恒親歷了醫改的前半部分過程?！八嗅t療停止撥款，全面推向市場化，結果造成了看病難看病貴，后來我們知道這是醫院的社會定位錯了，要回歸他的社會公益性?！?/p>

但康永恒說，回歸公益，則要考慮現在的公益性的體制能夠運轉起來。

什么才是“公益性”

2月，衛生部、人保部、財政部及發改委等部門聯合發布了《關于公立醫院改革試點的指導意見》，《意見》提出，“試點要堅持公立醫院的公益性質，把維護人民健康權益放在第一位”，同時把“堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制相結合；堅持公立醫院的主導地位，鼓勵多元化辦醫”作為改革重點。

有人不無疑惑：“公益性”與“引入市場機制”不矛盾嗎？這兩個看似矛盾的思路能解決“看病難”、“看病貴”的問題嗎？在全國政協委員、中國醫學科學院皮膚病研究所副所長孫建方看來，雖然公立醫院“公益性”的改革方向已被明確，但是，有關部門還沒有對“公益性”的概念作出權威解釋。“目標是模糊的，醫院怎么做呢？”

醫院改革 公立醫院改革要解決的不僅是投入的問題，還有公益體制的運轉機制。

“在一些老百姓的眼里，‘公益性’就是‘不花錢看病’，顯然，中國的財力做不到，甚至全世界任何一個國家也做不到。”孫建方說。

北大光華管理學院教授、中國醫藥經濟研究中心主任、國家醫療體制改革小組成員劉國恩告訴本刊記者，不能用傳統觀念來理解何謂“公益性”，公立醫院改革的“核心目標”是“醫療服務供應能力顯著提高”?！凹词刮覀兊尼t保能為病人全部埋單，但是在醫院方面，僅能提供有限的床位和服務能力，病人的需求依然得不到滿足，這樣的服務水平能體現‘公益性’嗎？”

“公益醫院的服務能力必須擴大，這才是真金白銀的東西?！眲髡f。

誰來為醫院付費

“公立醫院當下的難題一是投入，二是管理。”康永恒說。對什么是“公益性”，另一個廣泛的理解是“只有政府辦醫才能體現公益性”。這是一個亟待厘清的問題。

目前，政府的財政投入還占不到醫院全部收入的10%，所有醫務人員的工資、福利都要靠醫院自己解決，這也成了“以藥養醫”現象的重要原因。中國醫學科學院皮膚病研究所副所長孫建方介紹說，醫院收入來源于三部分：醫藥加成、服務診療費和政府財政投入，其中醫藥加成收入占到醫院總收入的50%以上，“現在要取消‘以藥養醫’，填補這個‘大窟窿’，是個大問題。”

在本刊記者的走訪中，一些醫院院長都表達了類似的擔憂。全國人大代表、蘇北人民醫院院長王靜成說：“醫院收入的90%是要自己去市場找錢，怎能體現‘公益性’？這是公立醫院改革的關節點。”

而新醫改的一個思路是：改革公立醫院補償機制，逐步取消藥品加成政策，實現由服務收費和政府補助來補償的機制。但是，補償多少以及怎樣補償都未明確，在劉國恩看來，如果狹隘地認為“只有政府辦醫才能體現公益性”，我們的融資渠道就僅僅局限政府公共財政投入一個來源，財力背不起這個“大包袱”。

“要開拓更新的融資渠道。要使老百姓因改革而受惠，財政投入要擴大，并且動用一切可以利用的資源來擴大醫療服務的供應量，縮小供需缺口，” 國家醫療體制改革小組成員劉國恩說，“這才是公益性的最大體現?！?/p>

“放開”的效用

孫建方介紹說，南京有一所大型臺資醫院，從公立醫院退休的骨干醫師被高薪聘來坐診，醫院的環境和服務態度都很好，價格又不比公立醫院高，幾年來運轉得很規范。但是，在全國范圍內，這樣高水平的民營醫院可謂鳳毛麟角，大多數民營醫院其實只有“門診部”的規模，因為過度追逐經濟效益，給人們留下了很壞的印象。

孫建方分析說，上述現象的出現正是因為“我們對于民營醫院沒有一個健全的準入和管理機制，民營醫院沒有形成與公立醫院有序競爭的局面。”

而在全國人大代表、山東濟寧醫學院黨委書記武廣華看來，雖然國家政策支持、鼓勵社會資本興辦醫療衛生服務機構，但是，醫療衛生主管部門和某些基層地方政府往往以各種借口相抵制或刁難，“有些人認為，這些醫療機構不屬于政府管理，他們怕不聽指揮，難以監管，也怕它們與公立醫院爭飯吃。”

全國政協委員、北京市糖尿病醫院院長王執禮的希望是：醫院不分公立民營，能夠得到同等政策。他認為，只有這樣，才會有更多的社會資本愿意進入醫療衛生領域，希望與現實之間的差距是：他的醫院招聘來的人才不能像公立醫院那樣可以享受到例如解決戶口這樣的政策，而病人看病也不能享受醫保。

孫建方的想法是，政府把準入機制放開，監管要到位，民營醫院和公立醫院享受同樣的醫保政策和稅收政策，醫院間有了競爭，對提高醫療服務水平才是好事情?！斑@如同去飯店吃飯，不管誰辦的飯店，只要做的菜肴美味可口自然會招徠客人光顧。”在他看來，“放開市場”的另一個效用是“引入市場機制”，“現在國家對醫院內部的分配、運行和人事制度管得太多，如果醫院能成為市場的主體，它會按照市場規則來自我要求?！?/p>

今年要把城鎮居民基本醫保和新農合的財政補助標準提高到120元，比上年增長50%，并適當提高個人繳費標準。開展農村兒童白血病、先天性心臟病醫療保障試點，盡力為這些不幸的兒童和家庭提供更多幫助。

——《政府工作報告》

“醫院收入的90%是要自己去市場找錢，怎能體現‘公益性’？這是公立醫院改革的關節點?！?/p>

——全國人大代表、蘇北人民醫院院長王靜成

“如果狹隘地認為“只有政府辦醫才能體現公益性”，我們的融資渠道就僅僅局限政府公共財政投入一個來源，財力背不起這個“大包袱?！?/p>

——中國醫藥經濟研究中心主任、國家醫療體制改革小組成員劉國恩

新的試驗已經開始

在一些醫學專家與從業人士看來，同樣要“放開”的，還有醫生的執業資格。

劉國恩曾經針對北京協和醫院里的一些優秀的醫生做過一個隨機調查，這些醫生的孩子大多到了讀大學的年齡，卻沒有一個孩子學醫。劉國恩對此感到吃驚，他認為出現這種現象，是因為中國的醫生隊伍“不獨立，不自由，沒有創業空間”。

中國的醫生是“事業單位人”，醫生的執業證書明確了一個醫生具體在哪個地方，在哪所醫院哪個科室執業?！叭绻麌栏癜凑找幎ㄞk事，即使一個醫生救治路邊人都是‘違法’的，因為他離開供職的醫院就沒有行醫資格。”

不久前，北京市衛生局傳出消息：北京市將試行醫師多點執業，制度方案預計今年上半年可獲準執行。這個試驗也許會衍生“公立醫院人事制度是否將轉型為市場化的人力資源管理體系”以及“唱戲的臺子多了，一旦出現醫療事故如何解決”等新問題，但在一些業內人士看來，它仍舊是一種“為醫生松綁”，能在一定程度上解決“醫療資源配置不平衡”的辦法。

這些從業者們滿懷者希翼：民營醫院院長王執禮期待著扶持社會資本辦醫的政策能夠盡快出臺；蘇北人民醫院院長王靜成關心的則是政府對醫院的補償機制與取消藥品加成能否同步。

新的試驗已經開始，今年將有16個城市率先進行公立醫院改革試點，輿論認為，無論成功與否，這些試驗都將為全國公立醫院改革提供有益的經驗。作為國家醫療體制改革小組成員的劉國恩說，只要能夠保證“開放社會融資”以及“給醫務人員松綁”這兩個大方向，管理和技術層面的問題都可以通過改革和試點探索清楚并加以解決。

（談樂炎對本文亦有貢獻）