一條底線家家樂：蘇州市社會醫療救助一體化見聞

文/本刊記者 小 海 大 海

一條底線家家樂：蘇州市社會醫療救助一體化見聞

文/本刊記者 小 海 大 海

素以“上有天堂，下有蘇杭”著稱的蘇州，如今已被賦予時代的內涵，不僅經濟社會的現代化發展速度和水平今非昔比，而且又多了一條堅實壯觀的人文風景線——“一體化”醫療保障底線。這不僅是記者的概括，而且是蘇州參保群眾的感慨。

一體化醫療救助的回聲

蘇州市滄浪區二郎巷社區，是蘇州市最大的社區，也是一個老居民區。社區黨委書記何靜介紹說：“我們這個社區共有離退休人員1234人，最小的50多歲，最大的90多歲，其中有不少人患慢性病，有些人還患有大病、重病，但沒有一家因病致貧或因病返貧的，因為人人都有基本醫療保險加醫療救助。即便有了大病、重病花上幾萬、十幾萬甚至20幾萬，醫療保險補助一部分、報銷一部分，在治療過程中醫療救助減免一部分、一年負擔超過5000元的部分，年度結束后再救助一部分。這幾個一部分，實際上是消化醫療費的幾條渠道。通過這些渠道的分解消化，95%的醫療費都被消化了，剩下的個人負擔寥寥無幾，對個人和家庭根本構不成致貧返貧的風險。”

記者的深入采訪，證實了何靜的說法。滄浪區宏葑新村的病退人員鄒錫娟因患尿毒癥，2008年花掉透析費19.53萬元。恰在這一年，蘇州市出臺了醫療保險惠民新政，對患大病、重病導致家庭困難的所有參保人員實施集保費救助、實時救助、年度救助“三位一體”的救助政策。通過三種形式的救助，鄒錫娟個人僅承擔了4萬元醫療費。2009年1月21日，當社區社保協管員將2008年的2萬元年度救助金送到鄒錫娟家時，她感慨地一連說了幾個沒想到：“沒想給了醫保費補助，還給減免掛號費、診療費什么的，沒想到送來這么多錢，沒想到送得這么及時。”她丈夫也說：“一年20萬元的看病錢，要是沒有政府的醫保，早就把這個家壓跨了。”

據了解，蘇州推出的醫療保障新政，惠及市區115萬參保的城鄉職工、居民和學生。“一人患大病，全家被拖垮”的現象已經難見了。

一體化醫療救助的內容

蘇州的醫療保障能贏得老百姓的稱道，說到底還是防風險能力強，保障水準高，能為老百姓排憂解難。而保障能力的增強又得益于醫療救助資源的整合和體制機制的創新。“兩制接力、三位一體”的醫療保障底線，就是蘇州整合資源和創新體制機制的成果。

2008年，蘇州市人民政府發出1號文件，即《蘇州市區社會醫療救助辦法》。1號文件的出臺，標志著蘇州醫療救助資源的整合和管理體制、救助政策和救助機制的創新邁出了實質性步伐，并進入實施階段。

首先，1號文件實現了“三個明確”，首創醫療救助一體化管理新體制。

一是明確由勞動保障部門扎口管理原由民政、衛生、總工會等部門分頭管理的醫療救助。負責醫療救助的組織、參保登記和醫療救助待遇的實施。

二是明確了一體化社會醫療救助的主要對象。包括兩方面人員，一方面是低保人員、低保邊緣人員、三無人員、五保人員、特困職工、重癥殘疾人員等6類人員，一方面是全體參保人員中醫療費自負費用負擔過重的大病、重病患者和市政府確定的其他救助對象。

三是明確了一體化醫療救助體系中其他相關部門各自的職責和協調配合內容。規定民政部門和總工會負責對低保人員、低保邊緣人員、三無人員、五保人員和特困職工等救助對象的審批、發證、年審工作，及時調整條件發生變化的救助對象，并定期向社保部門提供新增救助對象名單及其基本情況；殘聯牽頭負責對重癥殘疾的勞動能力鑒定；衛生部門負責對醫療服務行為進行監督和公惠醫療機構的認定；財政部門負責年度救助資金的預算和使用監管。

其次，1號文件實現了醫療救助內容的“兩制接力”與“三位一體”，首創醫療救助新制度和新機制。

“兩制接力”，是指救助對象在享受基本醫療保險的基礎上，還可以享受社會醫療救助。把醫療救助的起點建在了基本醫療保險的基礎之上，形成了基本醫療保險加醫療救助的雙制保障線，抬高了醫療救助的起點，夯實了醫療救助的基礎，增強了醫療救助的底氣，充分顯示了整合后的一體化醫療救助管理體制的保障能力和強大威力。

“三位一體”，是指保費補助、實時救助、年度救助三條路徑，貫穿于救助對象從參保繳費、就醫治療到困難救助的全過程，即一個救助對象可以同時享受三種方式的救助，實現了醫療救助的全程覆蓋。其中，保費救助是指6類救助對象按規定參保居民醫保或學生醫保時，個人免繳醫療保險費，其醫保費由財政全額補助；實時救助是指6類救助對象在按規定享受醫療保險待遇的基礎上，還可以在定點醫療機構看病時享受多項救助，包括免收普通門診掛號費和診療費，門診費用自負部分在2000元之內的享受70%的救助，住院起付線費用全額救助，其余自負部分享受70%的醫療救助，超出封頂線以上部分由醫療救助金補助95%；年度救助是指個人年度自負醫療費用超過一定數額、負擔過重的所有參保人員，均可在每年年初享受年度救助。

第三，1號文件實現了醫療救助卡與醫療保險卡合二為一，救助對象可以方便簡捷地享受醫療救助待遇。

蘇州專門為醫療救助對象認定選擇了救助醫療機構，也叫公惠醫療機構。參加醫療保險的救助對象在公惠醫療機構就醫時，持《社會保險卡》可直接劃卡享受醫療保險和醫療救助兩項待遇，免除了費用報銷的環節，被服務對象稱為“一卡關關通，平蹚就醫路”。

一體化醫療救助的效果

保費補助：基本實現了全額全員，應助盡助。2008年，蘇州市財政補貼“保費補助”金達632.67萬元，為13155名特殊人員全額補繳了參加居民醫保的保費。補助的主要人群為低保人員11201名、低保邊緣人員1739名、特困人員167名，占總登記人數的99.6%，基本實現了對特殊困難人員醫療保險費的全員補助。

實時救助：受助患者個人實際負擔降至8.3%。從2008年4月市政府1號文件實施到當年12月，蘇州社保為34000人次在定點醫療機構直接結付“實時救助”金586萬元，患者個人實際負擔降至8.3%。

年度救助：受益人數年均增長79%，救助金年均增長51%。目前，蘇州市區的年度救助標準分為36個檔次，年度救助金額在800元至2萬元。2008年，蘇州社保為年度自負費用超過5000元的5840人兌現了年度救助，發放年度救助金1124萬多元，其中職工3830人，居民1700人，學生310人，實現了應助盡助，一人不漏。年度救助是蘇州市勞動保障部門首創，已實行5年，累計向19711人發放了年度救助金，享受人數平均年增79%，累計發放救助金3714萬元，平均年增51%。這組數據表明，參保人員特別是特困人員的費用負擔大大減輕。

保費補助、實時救助和年度救助，已在救助對象和蘇州內外產生了廣泛影響，對醫保制度建設和事業發展起到了巨大的促進作用，就連外地參保人也想方設法改換“門庭”，夢想參加蘇州醫保。毫不夸張地說，蘇州醫保因為有了以“兩制接力、三位一體”為核心內容的醫療救助體系，已成為和諧醫保的凝聚力、事業發展的推動力、新蘇州的向心力。

2009年5月至6月，蘇州市社保中心（蘇州實行五險合一經辦管理）在市區參保人員中開展了一項名為“醫療保險服務滿意度問卷調查”活動。問卷隨2009年度醫保個人賬戶對賬單隨機發放。到6月底，包括副市長譚穎在內的1981名參保人員返回了問卷。結果顯示，社會各界對醫療保險的關注度普遍較高，對社保經辦機構的服務滿意率達到90%以上。在滿意的理由中，保障水平成為優質服務的要素之一。老百姓參保，說到底是為了看病花錢能多報銷。這一條做到了，老百姓的愿望也就實現了，還有什么能比實現愿望更令人滿意的呢？

一體化醫療救助的來歷

蘇州市一體化救助體系經歷了長達5年的從單兵種突進到合成軍作戰、從量變到質變的過程。

早在2004年，蘇州市社保部門以實施《蘇州市醫療保險參保人員醫療救助暫行辦法》為起點，對自負費用較高的大病患者實施一年一次的“年度醫療救助”。其后的幾年中，年度醫療救助辦法不斷完善，彰顯出抵御疾病風險、切實保障民生的能力。一是救助范圍逐年擴大，救助對象由城鎮職工一個群體逐步向少年兒童、老年居民、征地保養人員、重癥殘疾人員和精簡退職人員等多個群體擴展延伸。二是救助門檻逐年降低，享受條件由年自負費用須超過1萬元逐年降到超過5000元，擴大了受益面，2008年享受年度醫療救助的人數比實施之初增加了10倍。三是救助水平逐年提高，最高救助額度從1萬元提高到2萬元。四是發放程序逐年完善，由受益人到市社保中心集中領取，發展到以銀行存單的形式，通過救助對象社保關系所在單位發放。可以說，蘇州市勞動保障部門對醫保參保人員的年度醫療救助已經形成制度化、規模化和操作的規范化，因而產生了較強的抵御風險能力和較大的社會影響力。

幾乎同時，蘇州市民政局、衛生局、總工會等部門也相繼發布實施了各自的城鄉社會救助辦法。這就在管理體制上出現了勞動保障、衛生、民政、總工會等部門針對不同管理服務范圍、不同對象而實施的多種標準、多頭管理的醫療救助現象。特別是在醫療救助對象、醫療救助金的使用等方面，不可避免地存在重復交叉問題，難免影響救助的整體效益。

針對這種現象，蘇州市勞動保障部門積極作為，充分發揮管理優勢和對參保人員年度醫療救助中所積累的經驗優勢，把整合多頭管理的社會醫療救助資源提上了議事日程。蘇州市政府的1號文件正是在這種背景下出臺的。

1號文件出臺近兩年的實踐表明，一體化的醫療救助體系是政府主導、勞動保障等部門主動發揮職能優勢的結晶，堪稱政府情系民生、積極作為的一個范例；一體化的醫療救助體系提升了醫療救助的科學化、制度化、規范化和規模化水平，在確保應助盡助的同時，又防止了重復交叉現象，堪稱創新醫療救助體制機制的一個坐標；一體化醫療救助體系中的核心內容——“兩制接力、三位一體”的救助機制，提升了基本醫療保險與社會醫療救助的功能和保障水平，極大地增強了受助群眾抵御疾病風險的能力，產生了單項制度、單項救助所難以達到的互補和倍增效應，為落實中央新醫改文件提出的“筑牢醫療保障底線”的要求探索出新的路徑，堪稱完善和創新醫療救助制度的一面旗幟。