修水縣宮頸癌篩查結果分析

帥采芹

宮頸癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤，近年來發病年齡有年輕化趨勢。由于宮頸癌有較長癌前病變階段，因此開展以宮頸癌篩查為主的婦科病普查，可使宮頸癌得到早期診斷與早期治療，有效降低宮頸癌發病率與死亡率。

1 篩查對象與方法

1.1 篩查對象

修水縣是贛西北貧困縣之一，是個宮頸癌高發地區，曾多次進行過宮頸癌篩查。2008年9月至2009年4月，中國初級衛生保健基金會與修水縣第一人民醫院聯合對修水縣36個鄉鎮已婚婦女進行了一次以宮頸癌篩查為主的婦科病普查。普查人數16000多人，年齡22～70歲，其中提取DNA檢測人數為7735人。

1.2 方法

1.2.1 篩查步驟 以鄉鎮為單位，由政府組織動員發動本轄區已婚婦女自愿前來參檢。普查醫技人員下到各鄉鎮為每位參檢人員填寫體檢表，先用陰道窺器肉眼觀察陰道宮頸情況，視情況予以宮頸刷取材進行DNA檢測。最后再用陰道超聲檢查子宮附件。

1.2.2 篩查方法 由經過培訓的婦科醫生取材，以常規細胞學與DNA倍體分析相結合的方法進行宮頸癌篩查。陰道窺器暴露宮頸，在直視下手持宮頸刷柄，將刷頭中央區較長的刷絲于子宮頸外口插入子宮頸頸管內(約8 mm 處)，周邊區刷絲頂部觸抵在子宮頸黏膜面，順時針緩慢旋轉3～5圈，取出宮頸刷，拔脫刷頭，將刷尖向下垂直方向浸泡在樣本收集管的保存液中，旋緊管蓋，輕輕搖晃，標記受試者姓名和樣本號送檢。

1.2.3 制片及診斷 液基薄層制片及染色：將裝有固定液和刷頭的標本收集管，經化學和物理處理，每例制成兩張薄層細胞學片。其中一張巴氏染色做常規細胞學診斷，另外一張Feulgen DNA染色做SPICM-DNA定量測定。

細胞學診斷：所有巴氏染色片經有經驗的兩位細胞病理醫生讀片。根據TBS診斷分為5級：正常或良性；不明意義的非典型鱗狀上皮(ASCUS)；低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)；高級別鱗狀上皮內病變(HSIL)或原位癌(CIS)；鱗狀上皮浸潤癌(SCC)。

細胞DNA定量分析：所有Feulgen染色片用DNA自動細胞圖像分析系統進行掃描處理。系統對每張玻片上6000個以上的細胞核進行掃描測定，并進行細胞核積分光密度值(IOD)及核面積的測定、DNA含量指數(DI)分析，并自動儲存打印圖文報告。系統根據不同細胞成分所具有的不同特征參數，完成自動細胞分類和計數過程，如正常上皮細胞、增生或癌變細胞、淋巴細胞、中性粒細胞及未參與診斷的垃圾細胞(重疊細胞核、聚焦不良細胞核和核碎片等)。標準對照細胞為同張玻片上的100個正常上皮細胞，所測出的積分光密度值為二倍體細胞的參考值。根據SPICM-DNA系統診斷軟件計算細胞DNA倍體。

細胞DNA定量分析判斷：用DI代表細胞核的DNA含量指數。正常2倍體(2C)細胞(DNA指數為1)，系統診斷軟件將細胞DNA倍體分析結果分為：①正常，即DI<2.5；②不正常：DI>2.5(5C)的細胞數。1～2個為輕度；3～10個為中度；>10個為重度。凡是DI>2.5的細胞玻片，都要通過細胞學醫生在顯微鏡下逐一進行核實，以排除SPICM-DNA系統將垃圾和重疊的細胞核誤認為癌細胞或異常細胞[1]。

1.2.4 陰道鏡及病理學檢查 凡是宮頸常規細胞學檢查異常或DNA定量分析結果異常均做進一步陰道鏡檢查，由專職醫師在陰道下對宮頸可疑部位進行4點以上組織活檢。每例活檢樣本由有經驗的病理學醫生出病理診斷報告。病理診斷報告分別為正常、宮頸炎、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ或CIS、SCC。

2 結果

2.1 篩查后確診宮頸上皮內瘤變和宮頸癌情況

參與檢查的16000多人中，共檢出異常人數1047人。包括常規細胞學異常人數為439人，DNA倍體異常人數為1020人(其中412人常規細胞學和DNA檢測均發現異常)。對檢出異常者在陰道鏡下進行多點活檢，進行病理診斷，共檢出CIN共271例，其中CINⅠ124例、CINⅡ83例、CINⅢ64例，占篩查例次3.5%(271/7735)；檢出宮頸癌18例，占篩查例數的0.23%(18/7735)，其中早期宮頸癌13例，肉眼可見癌5例(未進行細胞學及DNA檢測，在菜花樣病變處直接取材活檢，不包含于下列分析比較表中)。

除1例CINⅡ細胞學檢查為ASCUS，DNA倍體分析未發現異常外，其余均發現DNA倍體異常，DNA倍體分析對于CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和早期癌檢出率分別為100.0%、98.8%、100.0%、100.0%，總檢出率99.6%。而常規細胞學檢查對于CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和早期癌的檢出率分別為79.8%、88.0%、93.8%、100.0%，總檢出率為86.3%。兩者在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ的檢出率上差異均有統計學意義(P<0.05)，在總檢出率上的差異也有顯著的統計學意義(P=0.001)，見表1。

表1 全自動DNA倍體分析與常規細胞學診斷比較(例)

3 討論

在過去50年，傳統巴氏涂片檢查為全球的宮頸癌發病率和死亡率的下降做出了突出的貢獻。新發展的液基細胞學方法明顯降低了傳統巴氏涂片的假陰性[2]。液基細胞學+HPV檢測是篩查方法的又一次改進，但費用較高。近年來，液基細胞學與全自動DNA倍體分析相結合的篩查方法靈敏度高，進一步提高了宮頸癌及癌前病變的早期診斷率。

在液基薄層制片基礎上，細胞全自動DNA倍體分析方法較常規細胞學方法在宮頸癌的早期發現與診斷方面更客觀、更靈敏。2種方法對早期宮頸癌敏感性不同的原因可能是因為常規細胞學診斷是醫生根據細胞形態的改變所作出的判斷，帶有一定主觀性，而且無法在顯微鏡下觀察到細胞癌變早期核內DNA含量及其結構的改變，而細胞DNA定量分析方法是種根據細胞核DNA含量改變所作出的客觀判斷，可獲得單純從形態上難以得到的腫瘤生物學特征信息，不僅為“形態學手段”提供了有價值的補充，而且有助于更早發現形態學手段不易發現的早期病變。因此對于病理活檢正常，同時常規細胞學正常，但DNA-ZCM發現有異倍體細胞的患者，建議密切觀察，在3～6個月內再做復查或另行多點位的病理活檢，以免漏診。

臨床醫師對宮頸常規細胞學診斷為ASCUS患者的處理較為困難，因為導致ASCUS的原因很多，炎癥刺激、內分泌紊亂、癌前病變、宮頸癌均有可能表現為ASCUS。本文中， CINⅠ48例，CINⅡ31例，CINⅢ16例，DNA均有異倍體細胞，細胞學診斷為ASCUS；3例宮頸癌，細胞學診斷為ASCUS，DNA異倍體分別為1、5、9個。故對細胞學診斷為ASCUS的患者，而DNA有異倍體細胞者，應及時進行病體活檢，對于無異倍體細胞者可6個月后隨訪復查。

除了異常增生和癌變細胞可出現DNA異倍體細胞外，HPV感染、維生素B12缺乏等因素，或放療患者和激素水平紊亂的老年婦女也可出現DNA異倍體細胞。因此，細胞全自動DNA倍體分析方法僅作為1種篩查方法，挑選出少數宮頸癌高危人群做進一步檢查，要嚴格按照病理活檢診斷結果作為確診和臨床進一步治療的依據，從而避免因假陽性篩查結果給受檢者帶來精神負擔和臨床上的過治療。

[1] 童 華，王祝鳴，申 艷,等.細胞全自動DNA倍體分析與常規細胞學診斷對宮頸上皮內瘤變診斷評估的比較〔J〕.中華臨床醫學雜志，2009，3(3)：29.

[2] 屠 靜，徐愛娣，卞美璐，等.2005年中國12家醫院宮頸癌機會性篩查資料分析〔J〕.實用婦產科雜志，2009，25(5)：280.