血清VEGF在鼻咽癌診斷和治療中作用的Meta 分析

謝 瑩 韋正波 許 堅

近年來，有不少學者檢測鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)患者血清中的血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)[1～3]，發現其濃度能夠隨NPC的臨床分期的增高而增高，且能夠反映治療效果及預測復發，但各研究例數較少，且報道結果并不完全一致，這可能受研究方法、條件、統計方法及研究對象等因素的影響。本研究采用Meta分析方法,對多個已公開發表的相關文獻進行系統評價。

1 材料與方法

1.1 資料來源

選取采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測NPC患者血清VEGF水平的公開發表文獻為研究對象。以鼻咽癌、血管內皮細胞生長因子、血清為主題詞檢索中國生物醫學文獻數據庫(1979年～2009年)、中國學術期刊全文數據庫(1979年～2009年)、重慶維普數據庫(1989年～2009年)。以Nasopharyngeal carcinoma 和Vascular Endothelial Growth Factor和(或)serum為主題詞檢索MEDLINE(1966年～2009年)和EMBASE數據庫(1974年～2009年)。

1.2 納入標準

①檢測方法必須是ELISA；②必須是原始獨立的研究；③檢測標本必須是血清；④必須同時提供對照組數據。

1.3 排除標準

①檢測方法不是ELISA；②重復報告、質量差、報道信息太少等無法利用的文獻；③所檢測的標本不是血清；④如果關于某分析因素的研究僅有1篇文獻，該因素不列入本研究；⑤如果2篇或多篇文獻來自同一作者，則排除發表時間較早或例數較少的文獻。

1.4 資料提取和文獻質量評價

由2名研究者分別獨立提取資料，根據陳長生等[4]的標準評價文獻循證醫學證據分級水平,不一致之處重新核對和討論解決。

1.5 統計學處理

1.5.1 異質性檢驗 應用Revman4.2軟件包進行，檢驗統計量為χ2和P值，P值以0.1為界值，P>0.1為異質性不顯著，采用固定效應模型對數據進行分析，P≤0.1為異質性顯著,采用隨機效應模型。

1.5.2 Meta分析 同樣應用Revman4.2軟件包，以加權均數差(weighted mean difference，WMD)作為VEGF變化的效應量進行Meta分析。

1.5.3 敏感性分析 根據分析結果，通過排除NPC例數最大或最小、和(或)權重最大或最小、和(或)WMD差值最大或最小的文獻進行敏感性分析。

1.5.4 發表偏倚分析 根據蘇健的方法[5]分析發表偏倚，即按0.05水平根據公式Nfs0.05= (Σz/1.645)2-k)計算失效安全數(fail-safe number，Nfs)，k為所選文獻數,z為各P值在標準正態分布表中對應值。

2 結果

2.1 研究資料的基本特征

檢索到相關文獻282篇,根據納入和排除標準篩選出17篇文獻，英文1篇，中文16篇，詢證醫學證據水平均為Ⅲ級，即非隨機的病例對照研究。NPC病例總數980例，見表1。

2.2 異質性檢驗

各因素的加權均數差WMD進行異質性檢驗，結果見表2。只有頸部淋巴結轉移異質性不顯著(P>0.10),選用固定效應模型進行分析，其他異質性均顯著(P≤0.10)，選用隨機效應模型進行分析，計算合并的WMD以及95%可信區間。

表1 納入文獻的基本情況

表2 ELISA檢測血清VEGF的Meta分析一致性檢驗結果

2.3 合并WMD及95%可信區間

Meta分析發現，NPC患者血清中VEGF含量明顯高于正常人，差別均有統計學意義(P< 0.00001)，T4期NPC患者血清中VEGF含量明顯高于T1、T2、T3期患者(P<0.05)，而T1與T2、T1與T3、T2與T3比較差異無統計學意義。有遠處轉移的初治 NPC患者明顯高于無遠處轉移患者(P<0.001)。N3患者明顯高于N0、N1、N2患者(P< 0.00001)，而N0與N1、N0與N2、N1與 N2比較差異無統計學意義。治療前患者明顯高于治療后患者(P=0.0002).治療后復發患者明顯高于完全緩解或未復發患者(P=0.001)，各個有統計學意義的分析因素附有Nfs(表3)。

2.4 敏感性分析

通過排除NPC例數最大或最小、和(或)權重最大或最小、和(或)WMD差值最大或最小的文獻進行敏感性分析，發現所有P值均<0.05，說明本研究的合并結果穩定性好，基本可靠。

表3 ELISA檢測血清VEGF的合并WMD值及95%可信區間及Nfs

2.5 發表偏倚的分析

由表3所示，各個比較的指標均計算Nfs，均明顯高于各個組所入選的文獻數，表明至少要增加明顯多于入選文獻數的無統計學意義的研究，才能使以上有統計學意義的差異逆轉，說明本研究受發表性偏倚的影響較小，較可靠。

3 討論

血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)，又稱血管通透因子，是目前所知作用最強的1種促血管生長因子，對血管內皮細胞增殖、遷移和血管構建的調控作用較強，特異性高，在腫瘤組織中呈高表達，備受關注。

NPC的T、N分期反映了患者原發灶和頸部淋巴結的發展程度，關系到患者的治療方案及預后，本次分析發現，T4期患者血清VEGF明顯高于其他T1、T2、T3分期，N3者明顯高于N0、N1、N2，而T1～T3、N0～N2分期之間兩兩比較無差異，提示初治患者血清VEGF水平可能與原發病灶的進展有關，隨著腫瘤進展有上升趨勢，是NPC發展到晚期的重要標志物，同時提示采用抗-VEGF抗體治療，很可能提高進展期NPC患者的療效。本研究還有個有趣的發現，在進行N1、N2、N3患者分別與正常人比較時，血清VEGF濃度前者明顯高于后者，而N0與正常人比較時無差別，提示血清VEGF可能成為鑒別NPC有無頸淋巴結轉移的標志物，由于納入文獻臨床分期標準不一，有明確統一標志的文獻僅3篇，敏感性試驗分析時穩定性較差，故該判斷尚不能確證，有待今后納入更多的相關文獻再做進一步研究確定。

鼻咽癌大部分為未分化癌或低分化鱗癌,很容易發生遠處轉移[3]，這嚴重影響其預后，因此，及早和準確地發現遠處轉移是改善晚期NPC預后的重要因素。本研究發現有遠處轉移的NPC患者血清VEGF明顯高于無轉移者，說明血清VEGF可作為1個獨立的檢測NPC遠處轉移的指標，它的明顯升高提示醫生應進一步做相關檢查以發現轉移灶。

本研究發現，鼻咽癌患者血清VEGF明顯高于正常人，其原因可能是由于腫瘤細胞分泌的VEGF隨穿過血管壁的血液細胞進入血液循環，或是由于VEGF增加血管壁通透性使其彌散至血液[20]。本研究結果亦說明檢測血清VEGF可用于NPC的輔助診斷，特別對于部分診斷困難的患者。

本研究還發現，經治療后達到完全緩解的NPC患者血清VEGF水平明顯降低，而經隨訪發現復發者明顯增高，說明血清VEGF可確切反映NPC的治療效果，由于標本取材方便，ELISA檢測血清VEGF有可能成為監測NPC是否復發的常規的有效方法。同時，抗VEGF抗體的應用可能成為對放療不敏感的復發NPC的重要治療手段。

經過本次Meta分析，我們可以得出結論，血清VEGF濃度可反映NPC發展程度，是確定有無遠處轉移、治療效果、治療后監測是否復發的重要的標志物。當然，本次入選的文獻數量仍相對較少，文獻證據水平有限，因此以上結論仍需進行較多的高質量隨機對照研究進一步證實。

[1] 熊正平，張陽德，謝愛民，等.鼻咽癌TNM分期的PET/CT表現與血清VEGF表達的關系〔J〕.臨床放射學雜志，2008,27 (1):28.

[2] 李杰恩，李紅麗，林欣然，等.鼻咽癌患者血管內皮生長因子水平與其復發轉移和預后的關系〔J〕.中國臨床康復，2005，9(2):150.

[3] 陳秋燕，張昌卿，莫浩元，等.鼻咽癌患者放療過程中血清VEGF水平的動態變化〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2009，16(18):1424.

[4] 陳長生，徐勇勇.第十四講 如何進行meta分析〔J〕.中華預防醫學雜志，2003，37(2):138.

[5] 蘇 健，陸義萍，鳳爾翠，等.血漿同型半胱氨酸水平與冠心病關系的Meta分析〔J〕.中國循證醫學雜志，2009,9 (8):862.

[6] 陳 艷，伍治平，陳曉群，等.鼻咽癌患者血清VEGF水平及臨床意義〔J〕.腫瘤研究與臨床，2005，17(1):28.

[7] 郭 翔，曹素梅，洪明晃，等.VEGF蛋白檢測對預測鼻咽癌遠處轉移風險的價值〔J〕.癌癥，2004，23(10):1171.

[8] 郭占文，拱玉華，薛文成,等.惡性腫瘤患者血清血管內皮生長因子的檢測及臨床意義〔J〕.上海醫學檢驗雜志，2001，16(2):94.

[9] 何琪懿，蘇炳澤，周學軍.血管內皮生長因子在鼻咽癌病情監測中的意義〔J〕.現代生物醫學進展，2008，8(12):2291.

[10] 胡福軍，張鴻未,徐笑紅，等.VEGF在鼻咽癌的表達及其臨床意義探討〔J〕.中國誤診學雜志，2002，2(6):815.

[11] 姜軍合，范學政.鼻咽癌患者放射治療前后血清VEGF和bFGF的變化〔J〕.腫瘤學雜志，2008，14(10):798.

[12] 蔣麗娜，馬志紅，陳英武，等.鼻咽癌患者治療前后測定血清血管內皮生長因子的意義〔J〕.檢驗醫學，2006，21(3):262.

[13] 李宇紅，邵建永，李 蘇，等.鼻咽癌患者血清VEGF、CD44s、MMP-3蛋白定量分析及其臨床意義〔J〕.癌癥，2004，23(9):1060.

[14] 梁業民，程玉峰，劉慧中，等.鼻咽癌患者血清血管內皮生長因子檢測及臨床意義〔J〕.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16(9):474.

[15] 劉陶文，陳煌基，常捷燕，等.鼻咽癌患者血清VEGF、Endostatin和TSGF水平的相互關系〔J〕.實用癌癥雜志，2005，20(1):62.

[16] 王承龍，趙素萍，肖健云，等.鼻咽癌患者血清VEGF的表達及意義〔J〕.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12(3):17.

[17] 吳巨海，張衛民，劉海俊.鼻咽癌放療前后血清VEGF和bFGF的變化〔J〕.中國熱帶醫學，2009，9(5):841.

[18] 趙國旗，許 奕，王 薔.鼻咽癌放射治療前測定血管內皮生長因子的意義〔J〕.中西醫結合學報，2005，3(4):274.

[19] Lin YC，Zeng D，Wang HB，et al.Clinical significance of serum vascular endothelial growth factor in advanced malignant tumors〔J〕.中德臨床腫瘤學雜志(英文版)，2008，7(10):611.

[20] 馮海洋，李德川，徐笑紅.胃癌患者血清VEGF水平的臨床研究〔J〕.實用癌癥雜志，2002，17(2):203.