鎖骨下動脈盜血綜合征的MRA診斷*

陳福剛，沙 琳，邊 杰，程紹玲，黃 東，董敬東

(大連醫科大學 附屬第二醫院 放射科，遼寧 大連 116027)

上世紀90年代始，磁共振血管成像(MRA)技術應用于臨床，目前已有多種針對血管的檢查技術，這些技術的應用，使無創性診斷頸部動脈狹窄等疾病、并最終減少DSA的應用從可能走向現實。本文通過PC-MRA、TOF-MRA和CE-MRA對鎖骨下動脈盜血綜合征顯示的比較分析，探討綜合運用不同MRA技術對鎖骨下動脈盜血綜合征進行診斷。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

經DSA檢查確診鎖骨下動脈盜血綜合征患者12例，其中男9例，女6例，患者平均年齡54.5歲(46～77歲)，所有患者均行PC-MRA、TOF-MRA、CE-MRA與DSA檢查。

1.2 MR檢查設備與成像參數

GE公司Signa MR/i 1.5T磁共振掃描機。磁共振掃描技術：(1)TOF-MRA：擾相梯度回波序列，軸位采集。(2)PC法(flow analysis)TR：16 ms，矩陣：256×224，速度編碼：120 cm/s，速度編碼方向S/I(上下)。(3)CE-MRA：快速擾相梯度回波序列，冠狀面屏氣掃描，共采集3個時相，造影劑劑量30 mL。

1.3 圖像處理與分析

TOF-MRA與CE-MRA圖像重建主要采用最大密度投影(MIP)和MPR重建，PC法所得到數據由AW工作站 flow analysis分析軟件進行分析處理，如存在椎動脈反流，以椎動脈為感興趣區，計算每分鐘血流的反流量。圖像分析內容：對狹窄的顯示情況(狹窄程度、范圍)；鎖骨下動脈竊血的定性診斷與定量分析。根據DSA檢查將狹窄程度分3度：Ⅰ度：狹窄程度50%～75%，Ⅱ度：狹窄程度>75%，Ⅲ度：血管閉塞。以DSA為標準進行評價誤差<5%認定診斷準確，>5%為診斷不準確。

2 結 果

12處狹窄(無名動脈4處，左側鎖骨下動脈起始部8處)，Ⅰ度狹窄2處，Ⅱ度狹窄8處，Ⅲ度狹窄2處。血管造影發現椎動脈反流呈三種改變：(1)持續性反流8例；(2)血流來回運動3例；(3)延遲期渾濁1例。TOF-MRA對狹窄均未做出定性診斷，不能判定有無竊血(見圖1～3)。CE-MRA對所有12處狹窄的定性診斷準確，對狹窄程度顯示7例準確，5例對狹窄程度顯示夸大；對狹窄長度的診斷10例準確(見表1)；對8例竊血定性診斷準確(8/12)，不能對竊血進行定量分析。PC-MRA對12例竊血定性診斷準確，并做出定量分析(見圖4～6)，患側椎動脈平均反流量：(43±14.6)mL/m。

圖1鎖骨下動脈狹窄患者的TOF-MRA圖像，主動脈弓周圍血管顯示不清晰，左側椎動脈未顯示(椎動脈狹窄？反流？)

圖2同一患者的CE-MRA圖像，顯示出狹窄的部位、范圍及狹窄遠端血管，左側椎動脈顯影，證明左側椎動脈沒有狹窄

圖3同一患者的CE-MRA圖像，顯示出狹窄的部位、范圍及狹窄遠端血管，左側椎動脈顯影，證明左側椎動脈沒有狹窄

圖4同一患者的PC-MRA圖像，左側椎動脈(箭頭)的血流方向與頸動脈反向與頸內靜脈(三角形)同向，證明左側椎動脈反流，左鎖骨下動脈竊血

圖5同一患者的DSA檢查，證實了CE-MRA與PC-MRA診斷的正確

圖6同一患者的DSA檢查，證實了CE-MRA與PC-MRA診斷的正確

表1 對12處狹窄DSA檢查結果與CE-MRA結果

3 討 論

鎖骨下動脈竊血綜合征是鎖骨下動脈或無名動脈近心端閉塞或嚴重狹窄，導致腦血流經wills動脈環，再經同側椎動脈虹吸引流，使部分腦血流灌入患側上肢，從而引起腦局部缺血，主要是椎-基底動脈供血不全而導致的一組癥狀和體征。上世紀90年代始，磁共振血管成像(MRA)技術應用于臨床，目前已有多種針對血管的檢查技術。這些技術的應用，使無創性診斷頸部動脈狹窄等疾病、并最終減少DSA的應用從可能走向現實。

3.1 頸部MRA技術

頸部MRA技術可分為依靠血液流動的成像技術和使用造影劑的成像技術，前者包括TOF-MRA和PC-MRA等，以TOF-MRA最為常用。后者為CE-MRA。

3.1.1 TOF-MRA成像的基本原理：利用血液的流動產生的流入性增強效應形成MR信號。速率與流動模式是影響TOF-MRA信號的2個重要因素。在一定的速率范圍內血液的信號隨著速率的增加而增高。

3.1.2 PC-MRA成像的基本原理：利用雙極梯度脈沖將流動的質子群的速度編碼到質子群磁矢量的相位中，從而形成流動的質子群與靜止組織間的對比。PC充分利用了相位信息，得到的MR血管圖像，是既有血流方向，又有血流速度的圖像[1]。

3.1.3 CE-MRA的成像原理：CE-MRA與TOF法及PC法完全不同。它是利用順磁性造影劑，縮短血液的T1時間，可用下式表示：

1/T1=1/1200+r×(Gd)[2]

(1200∶血液的T1值；r：相關值；Gd：Gd-DTPA在血液中的濃度)。在CE-MRA中，只要有造影劑充盈的血管(動、靜脈)就會形成穩定的MR信號，所以更多反映血管形態的信息[3，4]。

3.2 MRA技術在鎖骨下動脈竊血綜合征中的應用

鎖骨下動脈狹窄診斷的難點對于MRA來說主要原因有兩方面：一是鎖骨下動脈位于主動脈大血管附近，臨近肺尖、氣管，容易受到血管搏動、吞咽運動以及磁化率偽影的干擾。二是鎖骨下動脈的走行近似水平，對于依靠血液流動成像的MRA(TOF，PC)技術，走行與成像層面平行的血管容易產生飽和現象從而不顯像。當出現鎖骨下動脈竊血時，逆向流動的血液(椎動脈)在TOF-MRA圖像上不顯示，無法與椎動脈嚴重狹窄而導致椎動脈不顯示鑒別。PC-MRA由于成像時間長、對機器的硬件設備及成像環境要求相對高、偽影多，目前很少用于對血管形態進行評價[4，5]。PC-MRA的獨特優勢在于可以對血流方向進行定性判斷并可以對血流量進行定量分析。因此，在鎖骨下動脈狹窄的診斷中可以頸部準確判斷有無鎖骨下動脈竊血及竊血的程度。CE-MRA對于主動脈弓上血管形態顯示是MRA中最佳的，雖然CE-MRA對狹窄的程度和范圍的判斷有一定的擴大但是總體上CE-MRA能夠比較準確顯示鎖骨下動脈狹窄的部位、范圍以、狹窄程度以及狹窄段以遠的血管情況[6，7]。CE-MRA對有無鎖骨下動脈竊血的判斷主要通過不同時相顯影的血管來進行，本組病例CE-MRA一個時相的時間為16～19 s，因此通過不同時相顯影的血管來判斷椎動脈的反流并非十分準確；CE-MRA無法對竊血的程度進行評價。

3.3 鎖骨下動脈竊血綜合征MRA診斷展望

目前，通過綜合運用不同PC-MRA與CE-MRA技術可以對鎖骨下動脈竊血綜合征做出準確的診斷，CE-MRA對狹窄的部位、范圍可做出準確的判斷。對狹窄程度的顯示有一定的夸大，這與其圖像的重建方法有一定的關系[7]。PC-MRA可以對椎動脈反流進行定性診斷與定量分析。對于狹窄的原因判斷是需要進一步研究的內容。已有學者開始利用MRI的黑血和亮血技術對頸部動脈硬化斑塊的性質進行判斷的研究[8]。本組病例中利用PC-MRA技術對12例發生鎖骨下動脈竊血病例的椎動脈反流進行了定量分析，但所得結果的準確性需進一步研究明確。彩色超聲多普勒是診斷鎖骨下動脈竊血另一種重要方法，對于椎動脈反流此種方法顯示好，但由于病變部位較深等原因，多普勒對病變部位狹窄情況直接顯示率較低，主要是根據椎動脈反流程度來推測鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度[9]。隨著MRA技術的發展與完善以及臨床應用的推廣，MRA對鎖骨下動脈竊血綜合征的診斷會更加準確全面。

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