大/小隱靜脈主干分段結扎+屬支Muller術治療下肢淺靜脈曲張療效分析*

周忠信，符方勇，劉正軍

(南方醫(yī)科大學 南方醫(yī)院 血管外科，廣東 廣州 510515)

下肢淺靜脈曲張是常見的外周血管病，表現(xiàn)為以大/小隱靜脈(great/small saphenous vein,GSV/SSV)及屬支為主的淺靜脈曲張、下肢酸脹、疼痛和疲勞，嚴重者繼發(fā)淤滯性皮炎、血栓性靜脈炎、足靴區(qū)反復潰瘍以及靜脈破裂出血[1]。由于GSV/SSV均位于淺筋膜層，術前容易準確定位，亦可靜脈內(nèi)置入抽剝器后明確行程，經(jīng)小切口暴露GSV/SSV主干簡單易行；Muller鉤可經(jīng)皮膚0.3 cm小切口將皮下曲張的屬支鉤出結扎[2]。2006年1月～2009年6月，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院共行GSV/SSV分段結扎+屬支Muller術65例(72條下肢)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

本組65例患者中，左下肢32例，右下肢20例，雙下肢10例，共有患肢72條。男36例，女29例，年齡31～62歲，平均(53±3.9)歲；病程2～22年，平均(11.5±3.8)年。

1.2 臨床表現(xiàn)

患肢淺靜脈曲張72條肢體(100%) ，其中61條肢體為單純以GSV脈行程淺表靜脈曲張，11條肢體同時合并SSV行程淺表靜脈曲張。下肢脹痛或沉重感51條肢體，小腿皮炎、濕疹以及色素沉著40條肢體，小腿腫脹21條肢體，足靴區(qū)脂質(zhì)硬皮病改變20條肢體，足靴區(qū)反復潰瘍6條肢體。28例33條肢體有下肢靜脈曲張的家族史。按照CEAP臨床分級標準[3]，C3級16條肢體，C4級31條肢體，C5級21條肢體，C6級4條肢體。按美國靜脈論壇于2000 年提出的臨床表現(xiàn)嚴重程度評分(venous clinical severity score,VCSS)[4]，為4～17(7.0±4.2)分。

1.3 影像學檢查

65例均行下肢血管彩超和多普勒檢查，47例行下肢深靜脈造影，明確25例32條下肢深靜脈存在輕度血液返流，所有病例無下肢深靜脈血栓。

1.4 入選標準

本組均為C3～6級的下肢淺靜脈曲張患者，合并3度以上深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞和深靜脈血栓后綜合征引起的繼發(fā)性淺靜脈曲張以及深靜脈瓣膜修復或肌代瓣術后患者列為禁忌。術前晚病人在站姿下使其靜脈擴張到最大限度，用并龍膽紫體表繪出GSV/SSV的行程、迂回擴張淺靜脈屬支的走向和向主干匯合的部位。

1.5 手術器械

靜脈內(nèi)剝脫器，Muller鉤，鋁制壓舌板彎曲為特制隱股靜脈暴露器，蚊式鉗，其他常規(guī)手術器械。

1.6 手術方法

1.6.1 GSV/SSV分段結扎：采取持續(xù)硬脊膜外麻醉，于腹股溝韌帶中點內(nèi)下一橫指做橫切口2～3 cm至皮下，以隱股靜脈暴露器沿切口縱向鈍性分離至Scape筋膜表面，暴露隱股靜脈匯入點，循GSV表面分離出5個屬支結扎切斷，以7號線于GSV向股靜脈匯入前0.5 cm結扎后橫斷。SSV曲張者，于腘窩中點下2 cm做橫切口2 cm，于匯入點前1.0 cm切斷結扎SSV。

于內(nèi)踝前作0.5 cm切口游離GSV，送入靜脈內(nèi)抽剝器至大隱靜脈結扎點遠端，皮下捫摸抽剝器和術前體表標記結合以明確大隱靜脈行程，每隔8～10 cm作1.0 cm橫切口，游離出靜脈，后退靜脈內(nèi)剝脫器后予以切斷結扎GSV，至踝部切口處抽出靜脈內(nèi)剝脫器并結扎切口下靜脈。于外踝前方游離曲張SSV主干，后續(xù)操作同GSV。

1.6.2 Muller術：于曲張屬支旁開0.2 cm，以小尖刀做0.3 cm皮膚切口，主刀持Muller鉤，以鈍角面伸入切口皮下，自組織深層越過曲張屬支后，將曲張屬支導入Muller鉤前端半環(huán)內(nèi)牽出切口，以0號絲線結扎。Muller術點距以5～8 cm為最佳，而且在屬支的主干匯入點或交通支匯合點一定予以Muller術鉤出“三叉曲張靜脈”[5]。足靴區(qū)潰瘍周圍行2～3圈同心圓狀Muller術，點距以2～3 cm為最佳。

1.7 統(tǒng)計學方法

所有患者予以術后90 d復診，評估VCSS分值，以均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗進行統(tǒng)計學比較，α設定為0.05。

2 結 果

65例患者72條下肢順利完成手術，主干行程切口11～19個，平均14.2±2.5。33條肢體有20個以下點位行Muller術，39條肢體有20個以上點位行Muller術；22條肢體鉤出3個交通支，33條肢體鉤出1～2個交通支。

44例48條肢體Ⅰ/甲愈合，16例21條肢體足靴區(qū)陳舊潰瘍于術后30～90 d疤痕愈合，4條肢體足靴區(qū)新鮮潰瘍均于術后15～30 d 疤痕愈合。術后10例(11條患肢)(15.3%，11/72)存在一過性不同程度的腫脹，12～30 d后消失，術后1例出現(xiàn)近潰瘍部位切口感染，經(jīng)換藥后二期愈合；1例存在脛前局部曲張靜脈殘留，予以局麻下Muller術后改善。術后1條肢體于足靴區(qū)出現(xiàn)壓迫性表淺潰瘍，經(jīng)多次換藥2周后愈合。術后90 d門診復查，見Muller術切口無疤愈合，下肢彩超見大/小隱靜脈全程無血流信號，深靜脈均回流通暢。

術前VCSS與術后90 d的VCSS相比較差異有顯著性意義(7.0±4.2 vs 1.5±0.3,t=2.25,P≤0.05)。

3 討 論

GSV/SSV高位結扎+抽剝術是治療下肢淺靜脈曲張的經(jīng)典術式，療效明確[5]。但是，有如下缺點：(1)抽剝后下肢內(nèi)側的皮下創(chuàng)面或分支斷面滲血容易形成血腫[6,7]；(2)由于GSV在小腿內(nèi)側和隱神經(jīng)緊貼一起，抽剝造成隱神經(jīng)損傷的概率可高達13%～25%[5,8]。激光腔內(nèi)閉合術(endovenous laser ablation,ELA)是以熱能促使受損血管管壁纖維化和管腔內(nèi)血栓形成，但是ELA可能燒損皮膚和隱神經(jīng)[9]，術后有可能形成血栓性靜脈炎[10]；如不結合高位結扎，單純ELA有可能誘導隱股靜脈或隱腘靜脈血栓進而向深靜脈蔓延甚至肺動脈栓塞的可能[11]；(3)ELA熱量容易而且難以閉合曲張屬支。

大多數(shù)血管外科醫(yī)生是在抽剝失敗的情況下采用分段結扎GSV/SSV主干，由于術前無準確標記，術中皮膚切口位置不準確造成切口過大且暴露困難。本組根據(jù)影像學檢查術前明確GSV/SSV主干的體表投影并準確標記，這保證了術中皮膚切口的準確；而且由于術中經(jīng)GSV/SSV遠端切口導入靜脈內(nèi)抽剝器，容易將靜脈主干游離和結扎。結合本組研究，作者認為分段結扎GSV或SSV主干有如下優(yōu)勢：(1)避免了抽剝后下肢內(nèi)側的皮下滲血創(chuàng)面和ELA術后的血栓性靜脈炎；(2)術后對繃帶包扎的要求不高，大腿部分可單純予以敷料覆蓋即可，這意味著術后可短時間內(nèi)恢復日常生活；(3)體表準確標記結合術中靜脈內(nèi)抽剝器的引導，使得體表切口只需要1.0 cm即可；(4)病情輕、曲張范圍局限以及單側下肢者，可當日或次日出院。

針對以小腿內(nèi)前側和踝部周圍為主的屬支曲張，既往多采用多部位切口抽剝或多點8字縫扎，這往往意味著術后疤痕多、可繼發(fā)感染和容易殘留；而8字縫扎者拆線后存在再通之虞。Muller鉤尖端3個彎曲，寬度僅為0.2 cm，0.3 cm的皮膚戳口即可給Muller鉤以寬松的操作空間，足以將曲張屬支鉤出結扎或切斷，術后無任何疤痕[2,12]。作者在臨床應用中發(fā)現(xiàn)，術前準確標記曲張屬支的行程、交通支和屬支向主干的匯入部位，Muller術可有效鉤出病變靜脈，明顯避免疤痕形成且減少曲張屬支殘留。

對于下肢淺靜脈曲張為C3～6的患者，準確標記和抽剝器引導下分段結扎可做到微創(chuàng)美觀，能一定程度上縮短住院時間以及減少并發(fā)癥。

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