微量泵輸注3%鹽酸氯普魯卡因在硬膜外麻醉中的臨床應(yīng)用*

王 雷 ，袁立剛，趙福龍

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連116011；2.遼河油田第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 盤錦 124012)

鹽酸氯普魯卡因于1950年在美國首先被應(yīng)用于臨床麻醉，優(yōu)點是麻醉起效快，代謝速度快，作用消失快，全身毒性低，副作用少，無耐藥現(xiàn)象，極少透過胎盤，無需皮試等。但由于以往制劑含有亞硫酸鈉，會因誤入蛛網(wǎng)膜下腔而導(dǎo)致脊髓并發(fā)癥的危險，所以一度減少了臨床使用[1]。近年國產(chǎn)(海斯藥業(yè))3%鹽酸氯普魯卡因(可普諾)制劑因不含亞硫酸鈉，提高了pH值，已經(jīng)越來越廣泛的應(yīng)用到臨床麻醉之中。微量泵是臨床上經(jīng)常使用的設(shè)備，具有操作簡單，流速穩(wěn)定，易于調(diào)節(jié)，定時精度高等優(yōu)點。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院近來采用微量泵恒速輸注可普諾用于硬膜外麻醉，取得了良好的麻醉效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例，男性50例，女性50例，年齡15～65歲。ASA Ⅰ-Ⅱ級，主要為骨科、婦產(chǎn)科、泌尿外科等下肢和下腹部手術(shù)的單純硬膜外麻醉患者。

1.2 麻醉方法

100例患者隨機分為兩組，每組50例，采用單盲法。A組在硬膜外穿刺成功后先給予3%鹽酸氯普魯卡因3 mL，觀察5 min后無全脊麻等異常現(xiàn)象后根據(jù)病人身高、體重及手術(shù)要求給予8～15 mL 3%鹽酸氯普魯卡因的負(fù)荷劑量，然后接微量泵以8～16 mL/h恒速輸注3%鹽酸氯普魯卡因；B組給予試驗量和負(fù)荷量同A組，麻醉維持每40 min給予6～12 mL 3%鹽酸氯普魯卡因，兩組病例均排除硬膜外穿刺困難以及硬膜外效果不確切者[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組病人在負(fù)荷劑量下的硬膜外阻滯平面范圍，并根據(jù)血壓下降程度和手術(shù)部位情況決定追加劑量大小，微量泵維持輸注藥物期間可以酌情使用升壓藥物麻黃素。手術(shù)中觀察病人的疼痛反應(yīng)；肌松效果主要依靠手術(shù)醫(yī)師的評價；輔助鎮(zhèn)痛藥物(異丙酚加芬太尼或氯胺酮)的使用情況；記錄平均動脈壓、心率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人用藥比較

兩組病人在年齡、體重、身高、3%鹽酸氯普魯卡因(可普諾)總用量的差異無顯著性意義(P>0.05)，見表1。

2.2 平均動脈壓基礎(chǔ)值比較

兩組病人之間無明顯差異，在負(fù)荷劑量后30 min和60 min后A組與B組的差異有顯著性意義(P<0.01)，見表2。

2.3 兩組病人不同時段麻醉平面范圍比較

負(fù)荷劑量后10 min,兩組差異無顯著性意義；而術(shù)中最大阻滯范圍和停藥30 min后的阻滯范圍A組與B組的差異有顯著性意義(P<0.01)，見表3。

表1 兩組病人一般資料 (n=50)

A組與B組相比一般資料差異無顯著意義

表2 兩組病人平均動脈壓(MAP)觀察結(jié)果 (n=50)

1)與B組比較P<0.01

表3 兩組病人不同時段麻醉平面范圍結(jié)果 (n=50)

1)與B組比較P<0.01

2.4 基礎(chǔ)心率比較

兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，麻醉30 min以后A組心率增加明顯小于B組，P<0.01，差異有顯著性意義。肌松效果欠佳和輔助鎮(zhèn)痛例數(shù)B組明顯多于A組，P<0.01，見表4。

表4 兩組病人其他觀察結(jié)果 (n=50)

1)與B組比較P<0.01；輔助鎮(zhèn)痛藥物為異丙酚加芬太尼或氯胺酮，主要是手術(shù)中病人主訴疼痛或不適感時給予；肌松欠佳主要根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的主觀反應(yīng)

3 討 論

中國目前臨床麻醉廣泛使用的是利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等，就硬膜外麻醉用藥而言，利多卡因有快速耐藥性的缺陷，布比卡因有心血管毒性大、作用時間長的缺陷，羅哌卡因雖然毒性小，但作用時間長，高濃度才能達(dá)到運動阻滯，并且運動恢復(fù)較慢，不易控制。中國內(nèi)海斯藥業(yè)生產(chǎn)的3%鹽酸氯普魯卡因比以往的普魯卡因具有更多優(yōu)點，比如起效快、麻醉效能強、不良作用少、麻醉作用消失快，國外已經(jīng)重新興起了使用氯普魯卡因的熱潮[3]。國內(nèi)外已經(jīng)有人做了許多相關(guān)研究，證實氯普魯卡因相比其他硬膜外麻醉藥物而言具有阻滯深度大，過敏反應(yīng)較少、無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，運動恢復(fù)快，容易控制這些優(yōu)點。

以往傳統(tǒng)的硬膜外麻醉方法均為間斷給藥，主要依靠麻醉醫(yī)生的個人經(jīng)驗，以及根據(jù)藥物作用時間和手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)過程中的反映情況來追加劑量。由于病人存在個體差異，不同年齡、性別、體重，不同生理狀況的情況下對局麻藥的吸收、轉(zhuǎn)化、降解速度不同，經(jīng)常出現(xiàn)硬膜外麻醉效果不佳，容易出現(xiàn)阻滯范圍過大或阻滯不全的現(xiàn)象，導(dǎo)致加用大量升壓藥物或輔助鎮(zhèn)痛藥物甚至更改為全身麻醉。由于給藥時間是間斷的，所以麻醉效果不穩(wěn)定，容易引起血壓的明顯波動，對病人的循環(huán)干擾比較大，尤其是老年人或循環(huán)代償能力比較差的個體容易出現(xiàn)危險[4]。由于氯普魯卡因具有起效快，阻滯深度大，恢復(fù)時間快的特點，本科開始使用微量泵持續(xù)泵入3%鹽酸氯普魯卡因，取得了良好麻醉效果。本研究表明：微量泵持續(xù)恒速輸注藥物應(yīng)用于硬膜外麻醉可以使局麻藥的吸收代謝更符合藥代動力學(xué)，氯普魯卡因的全身毒性低于其他所有的局麻藥。因為它很快被血漿假性膽堿酯酶水解，故其半衰期極大縮短，其代謝產(chǎn)物由腎臟排出[5]。微量泵調(diào)控方便，容易操作，能夠防止間斷注射藥物引起的血壓劇烈變化，對老齡、衰弱、循環(huán)不穩(wěn)定的病人尤其適用[6]。同時，對不能快速補液的病人可以通過這種方式增加補液的時間。持續(xù)輸注3%鹽酸氯普魯卡

因能夠使麻醉平面穩(wěn)定，肌松效果穩(wěn)定，很少引起病人出現(xiàn)疼痛反應(yīng)而導(dǎo)致影響手術(shù)進(jìn)程。另一方面，對于血壓下降比較明顯的病例，可以同時用微量泵經(jīng)靜脈持續(xù)泵入去氧腎上腺素，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)泵入速度也能取得良好的心血管穩(wěn)定效果。在手術(shù)即將結(jié)束前20 min左右，可以停止輸注3%鹽酸氯普魯卡因，大部分病人在手術(shù)結(jié)束以后的10 min之內(nèi)能夠獲得比較穩(wěn)定的循環(huán)系統(tǒng)征象，很少需要追加升壓藥物。術(shù)后可以繼續(xù)使用微量泵進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，效果確切，一般可以將鹽酸氯普魯卡因的濃度降低到1%即可。當(dāng)前國內(nèi)各大醫(yī)院的手術(shù)量激增，每個手術(shù)間每天都有很多接臺手術(shù)，使用這種麻醉方式可以使手術(shù)室利用率提高，加快周轉(zhuǎn)。并且可以在門診病人和基層衛(wèi)生機構(gòu)加以推廣[7]。使用微量泵在硬膜外輸注3%鹽酸氯普魯卡因適合大部分硬膜外麻醉的需要，對病人生理干擾小，血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，較好地防止了間斷注藥出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛不全和過量導(dǎo)致的循環(huán)不穩(wěn)定現(xiàn)象，更符合當(dāng)今麻醉管理強調(diào)的安全理念。

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